Redactia Saptamana Medicala
Interviu realizat cu doamna Prof. Dr. Cătălina Tudose, Președinte Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie
Se poate vorbi despre o creștere în ultima perioadă, a numărului de afecțiuni psihiatrice la nivel mondial și național?
Pe plan internațional se efectuează multe studii care dovedesc că incidența și prevalența bolilor psihice este deja foarte mare și continua să crească. Valorile sunt mult mai mari decât s-au așteptat inițiatorii cercetărilor. De fapt, în afara studiilor epidemiologice clasice, începând din 2010, European Brain Council, o nouă structură europenă care studiază bolile creierului, plecând de la observația că societatea plătește niște costuri foarte ridicate pentru acest tip de boli, au făcut noi evaluări privind costurile, atât directe cât și indirecte, atât medicale și non-medicale. Astfel s-a constatat că pe primul loc se situează demențele, apoi depresiile, urmate de alte tulburări psihice cum ar fi tulburările anxioase, tulburările psihotice, tulburări de somn, consumul de substanțe etc. Bolile grave de care ne temem cu toții, cum ar fi scleroza în plăci sau tumorile cerebrale au incidență mult mai scăzută, față de cele menționale, care sunt extrem de răspândite.
Există la ora actuală proiecte legate de psihiatria socială și comunitară?
Pe plan internațional se fac multe eforturi pentru a orienta atenția guvernanților atât asupra aspectelor legate de prevenție cât și asupra intervențiilor curative în acest domeniu, deoarece costurile plătite de societate sunt foarte ridicate: delincvența, absenteismul – începând de la școală până la locul de muncă, dificultățile de adaptare, conflictele, costurile familiilor: divorțuri, despărțiri, copii abandonați ș.a.m.d., la care se adaugă costurile propriu-zise ale tratamentelor (spitalizări, investigații, medicamente).
O analiză a situației evidențiază de cele mai multe ori o tulburare psihică ignorată, în consecință nediagnosticată și netratată. Aceste constatări dictează politicile OMS și recomandările care se fac de la nivelul Parlamentului European pe probleme de sănătate mintală.
Din păcate În România, una din primele decizii nefericite care s-au luat după 1989 a fost desființarea Institutului de psihiatrie și neurologie (1990); era un institut în care se realizau studii de cercetare fundamentală și clinică, studii epidemiologice, studii cost/eficiență, proiecte pilot de asistență în domeniul psihiatriei și sănătății mintale. De aceea, acum nu mai avem studii riguroase. Ceea ce observăm însă cu toții este supraaglomerarea serviciilor de asestență medical de specialitate, iar populația se informează din surse on-line, marea majoritate neautorizate. În lume, în ultimii 10-15 ani, s-au desfășurat ample campanii de informare și educație a populației, conform unor strategii guvernamentale bine definite, de ex. în domeniul depresiilor (U.S.A, Anglia, țările nordice). S-a urmat modelul altor afecțiuni - cancerul, diabetul, bolile metabolice, hipertensiunea, prevenția accidentelor vasculare cerebrale; în toate aceste domenii s-au făcut mari progrese prin educația corectă a publicului. În ceea ce privește suferințele sistemului nervos central, tulburările psihice, disfuncțiile cognitive nu au existat preocupări susținute de psihoeducație. Abia în ultimii ani, în țări europene aceste programe de prevenție primară au început să funcționeze. La noi se discută doar sporadic despre aceste probleme, cu ocazia Zilei Internaționale a Sănătății Mintale (OMS), a conferințelor de presă organizate de asociațiile profesionale, a simpozioanelor si congreselor de psihiatrie și mai ales cu ocazia incidentelor provocate de persoane cu tulburări psihice, intens și inadecvat mediatizate de altfel.
Faptul că niciodată nu se analizează în profunzime cauzele care au condus la aceste situații limită, modalitățile prin care puteau fi prevenite și mai ales preîntîmpinate pentru viitor explică de ce lucrurile nu progresează. In consecință nu se înființează servicii de asistență comunitară psihiatrică, nu se reglementează sistemul asistenței de urgență în psihiatrie, nu se asigură o pregătire mai temeinică a studenților în facultatea de medicină sau a rezidenților specialiști în medicina de familie ( de ex. din 4 ani de studiu în rezidențiat un medic de familie are doar o lună de pregătire în domeniul psihiatriei, deși mai mult din jumătate din cazuistica de care se va ocupa va fi reprezentată de suferințe de acest fel)
De asemenea, există un recent ordin de ministru (2018) care prevede specializarea asistenților medicali în competența psihiatrie. După absolvire, asistenții medicali sunt de obicei repartizați direct într-o secție de psihiatrie, fără nici o pregătire specială. Formarea nu este însă obligatorie, ea nu se reflectă în nivelul de salarizare și nu este nici o diferență în ceea ce privește responsabilitățile profesionale, deocamdată. Să sperăm că lucrurile se vor regla, treptat. În străinătate, specializarea în psihiatrie a asistentului medical presupune studii obligatorii pentru o durată de 3 ani după pregătirea de bază.
Ce ne puteți spune despre Legea sănătății Mintale de la noi din țară?
Noi avem o lege a sănătății mintale, diferită de legea sănătății, deși poate că ar fi trebuit să fie inclusă în legea sănătății, să fie cunoscută și acceptată și de ceilalți specialiști.
În prezent există un grup de lucru care încearcă să aducă modificări legii sănătății mintale și mai ales să o armonizeze cu celelalte legi în vigoare: legea sănătății, legea asistenței comunitare, legea normării de personal, legislația cu privire la apărarea drepturilor pacientilor, normele de garantare a calității serviciilor. Aceste legi au multe articole contradictorii, astfel că medicii psihiatri care au de altfel întreagă responsabilitate, sunt evaluați și adesea sancționați în funcție de evaluator și din perspectiva legii pe care acesta o aplică.
De exemplu, în ceea ce privește normarea cu personal, numărul psihologilor care se pot încadra într-o secție de psihiatrie este egal cu acela dintr-o secție de neurochirurgie sau oncologie, respectiv de un psiholog la 70 de pacienți, în condițiile în care normele de aplicare a legii sănătății mintale prevăd ca în secțiile de psihiatrie din spitale să se desfășoare programe de psiho-educație, de psihoterapii diverse, terapii pentru familii, terapie ocupațională, art-terapie etc. Deci, pe de o parte nu se pot îndeplini normele legii de sănătate mintală deoarece nu există personal calificat pentru desfășurarea activităților terapeutice, de altfel obligatorii, iar pe de alta nu poate fi angajat personal deoarce alte norme nu permit acest lucru. Evident cel care are cel mai mult de suferit este pacientul.
Alt exemplu – a apărut legea asistenței comunitare. Aceasta se referă îndeosebi la asistența persoanelor singure, sărace, de etnie rromă, la persoanele vulnerabile în general. Este o lege foarte utilă, care va presupune responsabilizarea autorităților locale prin angajarea de asistenți comunitari; nu se fac însă nici un fel de precizări în legătură cu implicarea acestora în asistența comunitară de psihiatrie. De exemplu, ultimul caz grav de crimă, bărbatul care și-a omorât copiii și apoi s-a sinucis, reprezintă un caz clasic de “omor altruist”, consecința comportamentală a unei tulburări psihice deosebit de grave. Aceasta nu s-a declanșat brusc, cel mai probabil au existat semne clinice evidente cu săptămâni sau luni în urmă. Era foarte important ca ele să fie sesizate de cineva din anturaj, să se fi putut interveni și preveni această nenorocire.
Medicul de familie are competența să observe aceste manifestări și să recomande un consult psihiatric?
Medicul de familie nu are instruirea necesară, pentru că așa cum am mai spus, din 4 ani de studii se pregătește doar o lună în psihiatrie. Din această cauză de cele mai multe ori se menține o teamă față de suferințele psihice, iar medicii au o atitudine de evitare. Pe de altă parte asemenea pacienți, cel mai adesea, nu vin de bunăvoie la medic și ajung rar la medicul de familie. În situațiile clinice grave – rudele, prietenii, colegii, ar trebui să intervină, să solicite ajutor. Legea sănătății mintale prevede internarea unei persoanei bolnave împotriva voinței ei. Pentru că atunci când o persoană ajunge într-o stare atât de gravă, nu va acționa ca un om care are de exemplu ulcer sau hipertensiune arterială și care va solicita consult, investigații, tratament. În fazele acute ale tulburărilor psihitice persoana se consideră perfect sănătoasă. În aceste situații familia, prietenii ar trebui să aibă la cine să apeleze, să știe cum să solicite ajutor. În țările cu asistență de psihiatrie dezvoltată, se poate lua ușor legătura cu psihiatrul din servicul de urgență din ambulator sau dintr- un centru de sănătate mintală sau se poate solicita o echipă mobilă; se ia întodeauna legătura cu medicul de familie. Psihiatrul din serviciul comunitar sprijină familia, negociază internarea, poate solicita internarea împotriva voinței sau inițiază un tratament în ambulator, putându-se astfel evita spitalizările. Deci trebuie să existe o întreagă rețea de servicii care din păcate la noi lipsesc. Practic între secția de spital și cabinet, ca și acum 70 -80 de ani, nu există nici un fel de alte servicii în România.
Mai mult decat atât, o problemă foarte complicată sunt urgențele de psihiatrie în comunitate. Din momentul în care o persoană cu suferințe psihice acute ajunge la spital există toate reglementările legale necesare, conform cărora se operează internarea, în funcție de gravitatea și particularitățile fiecărui caz. În comunitate însă, deci la domiciliul omului, pe stradă, la locul de muncă, la metrou etc.nu există reglementări clare cine și cum să intervină, nu există responsabilități clare, legile sunt vagi, termenii confuzi. De exemplu poliția, care pe noi, psihiatrii ne ajută foarte mult, nu are totuși un rol clar definit, legea menționează că polițiștii oferă ajutor, dar nu se specifică cui și cum.
În aceste situații oamenii se tem să intervină. În majoritatea țărilor cu asistență psihiatrică avansată responsabilitățile tuturor - medici, asistenți, politiști sunt foarte bine stabilite. La noi este deosebit de greu pentru familiile care au acasă o persoană foarte neliniștită sau cu comportament agresiv, cu tendințe de suicid sau de autovătămare etc. Trebuie să sune la 112, acolo trebuie să dea explicații, sunt situații foarte delicate și dificile. În consecință urgențele psihiatrice, în comunitate, nu sunt rezolvate. Pe de altă parte, medicul de familie este și el singur, adică în fața unui caz acut este depășit din toate punctele de vedere.
În ce mod este abordată problema eticii în psihiatrie în cursurile universitare predate viitorilor medici psihiatri?
Etica nu se studiază în mod special în cadrul disciplinei de psihiatrie. În cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, disciplina de psihaitrie adulți a organizat un curs opțional pentru studenții anului IV despre etică, empatie, reziliență, inteligența emoțională, la care participă foarte mulți studenți. Există mult interes față de aceste aspecte, lucru care ne bucură mult.
Medicii de familie se implică totuși să trimită la un examen de specialitate pacienții care prezintă semnele unei afecțiuni psihiatrice (chiar și minore)?
Da, au aceasă posibilitate. Interesul medicilor de famlie pentru afecțiunile psihiatrice a crecut progresiv în ultimii ani; ei par deseobit de interesați să recunoască și să trateze depresiile. Acest lucru se datorează probabil campaniior de informare ca și cursurilor de pregătire organizate de Ministerul Sănătății prin Programele de Sănătate Mintală, din ultimii 4-5 ani. În colaborare cu Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie și sub coodonarea Centrului de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog din Minsiterul Sănătății se vor desfășura în continuare programe de educație, de formare în domeniul depresiei și al tulburărilor generate de consumul de substanțe. Aceste programe se adresează medicilor specialiști, medicilor de familie, psihologilor și asistenților medicali.
Se poate vorbi de prevenție în cazul afecțiunilor psihiatrice ușoare?
Sigur că da, dar aceasta ține de nivelul de dezvoltare al societății, de nivelul de educație pentru sănătate în general și pentru sănătate mintală în special. Există reguli de igienă mintală, care se respectă de către populație în foarte multe țări. De asemenea reguli clare de conviețuire socială, prevenirea abuzurilor, programe de psiho-educație începând din anii de școală, accesul la servicii de consiliere, toti acești factori scad vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri psihice. Atâta timp cât ducem o viață echilibrată și armonioasă și avem în vedere propriile nevoi sociale, psihologice si emoționale, probabilitatea de a dobândi frustrări majore, anxietăți și mai târziu afecțiuni psihiatrice scad.
