Conf. Dr. Cristina Nicula, Oftalmologie
Tratamentul pacientului cu progresie glaucomatoasă.
După 2 ani de la diagnosticare, chiar și după un tratament medicamentos corespunzător, glaucomul poate să aibă o progresie, evidențiată printr-o serie de examinări funcționale de tipul câmpului vizual, sau structurale – pentru care folosim pe scară largă tomografia în coerența optică (OCT). Odată stabilită această rată de progresie, trebuie luați în considerare factorii prognostici care induc rata de progresie și apoi se prescrie un tratament adecvat, care de obicei trebuie să fie mai agresiv. Astfel, față de medicația anterioară se adaugă una, două sau trei tipuri de medicații topice. Uneori la acești pacienți cu progresie este necesată asocierea lasertrabeculoplastiei sau chiar indicația chirurgicală. Rata de progresie poate fi influențată de anumiți factori: vârsta - rată mai mare cu înaintarea, apoi sindromul de pseudoexfoliere, la care datorită progresiei mari în 3 ani apare riscul pentru pacient să-și piardă vederea fără un tratament corespunzător. Bolile cardiovasculare sunt considerate factor de progresie în glaucom, în tulburări de refracție șamd. Este importantă determinarea corectă a ratei de progresie și eu cred și sper că lucrarea mea a reușit să aducă lămuriri în acest sens, în stabilirea factorilor prognostici și câteva linii directoare în ceea ce privește tratamentul pacientului cu rată de progresie. Desigur, niște legi sau reguli fixe nu pot fi stabilite, pentru că tratamentul pacientului glaucomatos este unul personalizat. Pentru fiecare pacient contează bagajul clinic, funcțional și structural care rezultă din examinările periodice de după diagnosticare, adică anual minim 6 câmpuri vizuale și de 2 ori OCT iar pe baza acestora se stabilește rata de progresie.
Glaucomul refractar: ce mai poate fi făcut în astfel de cazuri?
Glaucomul refractar este faza finală a glaucomului, fază în care pacientului nu i se mai poate reduce presiunea intraoculară până la una nenocivă pentru nervul optic. În această situație trebuie să ne întreptăm atenția asupra unor tratamente chirurgicale. Fie trabeculectomia cu agenți antimetabolici care să împiedice proliferarea fibrovasculară și astfel să împiedice eșecul bulei de filtrare sau utilizarea șunturilor sau a device-urilor de drenaj glaucomatos sau în caz de eșec a acestor proceduri se ajunge la intervenții medicale ciclodistructive. Din această paletă de proceduri, endociclofotocoagularea laser este cea mai modernă metodă. Practic, ce facem concret la noi în țară? Putem efectua trabeculectomia cu metaboliți, putem folosi șunturile, fie nonrestrictive din seria șunturilor Molteno sau șunturile Ex-Press, fie șunturi restrictive precum valva Ahmed. Trebuie înțeles că aceste șunturi au indicație in extremis. Ele se pot aplica chiar de la vârste mici, pentru că glaucomul refractar poate avea ca și cauză primară glaucomul congenital. Este una din formele de glaucom pe care foarte greu reușim să îl rezolvăm și să reducem presiunea intraoculară. Se încearcă trabeculectomia, care se poate repeta dar de multe ori acești copii anung la a li se pune șunturi de tip valva Ahmed, care are și variante pentru uz pediatric. De asemenea mai sunt glaucoamele secundare după chirurgia cataractei congenitale, care se întâmplă în cca 50% din cazuri.
Diferite tehnici de trabeculectomie – tehnica chirurgicală care se aplică în operația antiglaucomatoasă.
Aici a fost un tronson de lucrări susținute de filme video în care fiecare chirurg participant și-a prezentat tehnica operatorie vizavi de trabeculectomie, tehnică chirurgicală considerată goldstandardul operațiilor antiglaucomatoase. Am văzut trabeculectomii în viziune americană, franceză, engleză sau după operate propria experiență, pentru că această operație este extrem de impredictibilă. Decursul operator poate să fie perfect și să ai postoperator o serie de surprize care afectează pacientul. De aceea, postoperator pacientul trebuie văzut o perioadă de timp pentru a preîntâmpina eventuale complicații și rezultatul în final să fie conform așteptărilor din preoperator. Eu mi-am prezentat tehnica mea, prin care operez o anumită inciziei a conjunctivei puțin diferită de unii dar asemănătoare cu ce fac alți colegi. Din practica mea chirurgicală mi-am dat seama că acest procedeu îmi asigură formarea unei bule de filtrare mult mai largă, mai difuză, nu am în postoperator hipotonie, deci scădere brutală a presiunii intraoculare care ar putea da complicații retiniene, cu scăderea vederii pacientului și care s-ar recupera mai greu în timp sau uneori ar necesita revizuirea bulei de filtrare și o resutură a voletului scleral.
Acest tronson a fost foarte interesant, ca mereu când este o prezentare de film video și vezi foarte clar ce se face. Această sesiune cred că a fost un aport deosebit pentru auditoriu.
