Prof. Univ. Dr. Camelia Margareta Bogdanici, Oftalmologie
La fiecare 5 secunde un adult orbeşte iar la fiecare minut un copil. Ambliopia, alături de cataractă, retinopatia diabetică, viciile de refracție şi glaucomul, face parte din ceea ce numim „afecţiuni oculare ce pot fi prevenite”.
Ambliopia este una dintre cele mai grave maladii ale sistemului vizual la copii și reprezintă o treime din patologia oftalmologică pediatrică, fiind o problemă atât medicală cât şi socială. Cel mai frecvent, ambliopia este cunoscută sub denumirea de ochi leneș.
Screening-ului vizual la copil este o metodă eficientă de identificare a ambliopiei. În ţările dezvoltate se face screening vizual la copiii de vârstă preşcolară, între 3 ani şi 3½ ani, de către medicul de familie, optometrist, personal instruit sau oftalmolog. Toţi copiii de vârstă şcolară sunt examinaţi de oftalmolog şi se vor cerceta totodată şi „defectele de acomodare educaţională” care pot fi determinate de diversele boli oculare.
Tratamentul profilactic al ambliopiei constă în depistarea precoce a viciilor de refracţie şi luarea măsurilor de corectare înainte de instalarea ambliopiei. În cazul cataractelor congenitale se recomandă intervenţia chirurgicală precoce, iar în cazul strabismului operaţia precoce previne instalarea ambliopiei.
Corecția optică reprezintă tratamentul de primă linie în ambliopia refractivă. Are ca obiectiv principal corectarea deficitului senzorial printr-o focalizare bună a imaginii pe retină. Obținerea unei acuități vizuale optime asigură baza senzorială pentru realizarea binocularității. Corecţia se poate face cu ochelari şi/sau lentile de contact sau prin chirurgie refractivă.
Tratamentul cu prisme este singura metodă de stimulare bi-retiniană continuă, în condiţiile existenţei unui strabism. Prismele au rolul de a modifica tipul stimulării bi-retiniene în vederea obţinerii unei corespondenţe retiniene normale.
Ocluzia reprezintă „terapia de aur” a ambliopiei. Prin ocluzie se înţelege eliminarea funcţională a ochiului director (a ochiului cu vedere mai bună), prin acoperirea sa. Această metodă, a fost cunoscută şi descrisă din cele mai vechi timpuri.
Ocluzia trebuie recomandată cât mai precoce, imediat după diagnosticul de ambliopie. Ocluzia poate fi prescrisă de la o oră pe zi, la tot parcursul zilei dar este necesar un minim de 6 ore de ocluzie pe zi pentru a crește acuitatea vizuală.
Mijloacele de ocluzie sunt diferite. Se recomandă folosirea de pansamente adezive pe pielea feţei. Nu sunt recomandate ocluzoarele de plastic între ochelar şi faţa copilului, ocluzia peste ochelari, ocluzia tip pirat. Excepţional, la copiii foarte puţin complianţi se recomandă ocluzia cu lentilă de contact opacă.
„Ocluzia trebuie purtată un număr de săptămâni egal cu cel al vârstei copilului”. Este regula cea mai simplă şi mai uşor de ţinut minte.
Succesul ocluziei este greu de obţinut. Succesul terapiei ocluzive este în primul rând asigurat atunci când există complianţa copilului sau parentală (peste 50% din cazuri nu sunt compliante la tratament).
Ocluzia poate fi folosită la copiii cu vârste mai mici de un an numai dacă copilul poate fi chemat la control cel puţin o dată pe săptămână. Limita superioară de vârstă pentru ocluzie este dificil de apreciat, de aceea trebuie stabilită pentru fiecare caz în parte. Recuperarea vederii este cu atât mai înceată cu cât copilul are o vârsta mai mare, ceea ce înseamnă că este dificil de realizat tratamentul ambliopiei la copiii care sunt deja şcolari. Este posibil ca la aceasta grupă de vârstă recuperarea vederii să fie foarte slabă sau absentă.
Sectorizarea are ca scop să prevină tulburările senzoriale ce apar la fixarea pentru o anumită distanţă. Sectorizarea se poate defini ca o ocluzie parţială, uni sau bilaterală, realizată cu adezivi lipiţi pe lentila ochelarului.
Se utilizează în cazul strabismelor tratate înaintea vârstei de 18 luni. De acest tip de tratament va beneficia copilul care are un strabism cu deviaţie mare fie la fixarea la distanţă (exces de divergenţă), fie la fixarea la aproape (exces de convergenţă), în timp ce pentru alte distanţe de fixaţie, comportamentul senzorio-motor este normal.
Există şi sectorizare prin folosirea de lucarne care sunt destinate tratamentului ambliopiilor severe. Lucarnele se obţin prin lipirea pe lentila ochiului fixator a unui adeziv care prezintă un orificiu central cu diametrul de 4-10 mm.
Penalizarea constă în reducerea vederii la ochiul dominant, prin diferite metode, pentru ca fixaţia să fie preluată de celălalt ochi (respectiv ochiul ambliop). Ea trebuie aplicată precoce în ambliopiile moderate. Atunci când un copil (sau chiar părinţii) refuză categoric ocluzia, se prescrie penalizarea care, chiar dacă nu este la fel de eficientă, împiedică formarea conexiunilor patologice.
Pe lângă penalizarea medicamentoasă cu atropină există și o penalizare optică, când se folosesc filtre graduale Ryser (pe ochelar se lipesc folii adezive, cu grad variat de transparenţă, care reduc acuitatea vizuală a ochiului dominant cu 25-30%) sau filtrele Bangerter.
Tratamentul medicamentos al ambliopiei
Principalele sisteme modulatoare la nivel cortical (adrenalina, noradrenalina, dopamina, acetilcolina și serotonina) reglează funcții complexe ale sistemului nervos central, precum diferite forme de plasticitate neuronală, procese cognitive și comportamentale. Administrarea lor poate crește temporar performanţele vizuale, a acuităţii vizuale, a sensibilităţii la contrast, la copiii mari şi adolescenţi (8-18 ani) dar poate apărea o regresie parţială a acuității vizuale după întreruperea tratamentului. Administrarea acestor modulatoare la copilul ambliop a avut efectul benefic comparabil cu acela realizat prin ocluzie.
Atropina, folosită în tratamentul ambliopiei încă din 1963, are rolul de a încețoșa privirea ochiului normal și este folosită atunci când pacientul nu acceptă ocluzia.
Tratamentul ortoptic urmăreşte tratamentul tulburărilor vederii binoculare, de a reeduca vederea binoculară. Este un tratament complex ce utilizează o gamă largă de aparate şi exerciţii: tratamentul cu postimagini pentru educarea funcţiei maculare sau exerciţiile cu fasciculul Heidinger pentru stimularea maculară.
Stimularea magnetică transcraniană poate îmbunătăţi temporar sensibilitatea la contrast şi rezoluţia spaţială în ambliopia adultului. O metodă cunoscută sub termenul generic perceptual learning, are ca principiu stimularea vizuală repetată cu diferite imagini, care conduce la îmbunătățirea semnificativă și persistentă a acuității vizuale pe termen lung. Facilitează conexiunile neuronale la nivel cortical printr-o antrenare vizuală computerizată ce duce la creșterea contrastului și a vederii. Este utilizat în tratamentul ambliopiei strabice și ametropice.
Neurovision este o metodă nouă, non-invazivă de îmbunătăţire a vederii, prin care creierul este antrenat să clarifice imaginea primită, în mod automat, asemănător unui software care îmbunătăţeşte o imagine digitală cu rezoluţie redusă. Claritatea vederii depinde atât de modul în care ochii preiau imaginea dar şi de modul în care creierul interpretează informaţia primită.
Principala indicaţie pentru Neurovision este tratamentul ambliopiei. Există situaţia în care ambliopia este diagnosticată târziu (la copilul mare sau chiar adult) în absenţa unor semne sau simptome care să determine părinţii să aducă mai devreme copilul la medic. Pentru toţi aceşti pacienţi cu ambliopie şi vârsta de peste 9 ani, chiar adulţi, cazuri considerate până acum netratabile, terapia Neurovision vine ca o noutate absolută şi poate fi soluţia la care mulţi dintre ei nu mai sperau.
Alte indicaţii sunt: îmbunătăţirea vederii după operaţia de cataractă (un rol important în aceste cazuri fiind atribuit de fapt şi creşterii sensibilităţii la contrast), după operaţia cu laser pentru reducerea dioptriilor, îmbunătăţirea vederii pacienţilor cu nistagmus şi chiar pentru o vedere mai bună fără ochelari la pacienţii cu dioptrii mici.
Dispozitiv-ul portabil iPod, cu monitor, foloseşte un joc video adaptat pentru a oferi stimulare corespunzătoare la nivel ocular, și reprezintă o soluţie ideală pentru tratamentul clinic al ambliopiei. Sunt suficiente maximum 2 ore pe zi de joc pe iPod, timp de 3 săptămâni, pentru a îmbunătăţi acuitatea vizuală şi a restabili funcţia binoculară, inclusiv stereopsisul la adulţi. Acest dispozitiv portabil furnizează un suport eficient şi convenabil pentru a pune în aplicare tratamentul binocular al ambliopiei în clinică sau acasă.
Pentru reducerea cheltuielilor de spitalizare, au apărut și metode de dezambliopizare care pot fi utilizate acasă la pacient, metodă prin care pacientul trebuie să identifice stimulul specific dintr-o suită de caractere utilizând un program pe calculator. Într-o epocă în care copilul stă mai mult pe calculator decât se joacă în aer liber, s-au realizat o multitudine de jocuri video pe calculator, care induc stimularea plasticității neuronale cu creșterea acuității vizuale a ochiului ambliop, cu o complianță crescută față de tratamentele clasice. Sunt utilizate la copil și la adult.
Tratamentul chirurgical
Dacă în trecut se vorbea doar de chirurgia strabismului, a cataractei sau a ptozei palpebrale, în prezent rezultatele chirurgiei refractive la copil pentru prevenirea ambliopiei sunt tot mai bune.
Tratamentul chirurgical al strabismului urmăreşte reechilibrarea muşchilor extrinseci ai globilor oculari în scopul de a le poziţiona axele vizuale principale. Tratamentul chirurgical este obligatoriu când deviaţia strabică depăşeşte 25 DP. În exodeviații, tratamentul chirurgical este obligatoriu în toate cazurile, nici unul din celelalte tipuri de tratament nefiind capabile să reinstaleze ortoforia.
Chirurgia cataractei trebuie efectuată precoce, mai ales când există o cataractă unilaterală.
Chirurgia ptozei palpebrale. Ptozele congenitale mari cu risc de ambliopie necesită intervenție chirurgicală chiar în primele luni de viață. În celelalte cazuri, vârsta optimă este în jur de 3 ani.
