Boala Parkinson este una dintre bolile neurodegenerative care afectează aproximativ 0,3% din populaţia globului, procentaj în creştere îngrijorătoare la persoanele de peste 60 ani. Alături de semnele clinice motorii clasice (tremur, bradikinezie, rigiditate, instabilitate posturală), în ultimii ani se discută mult despre semne nonmotorii care includ durerea, tulburările sistemului autonom, tulburări senzoriale, tulburări de somn, depresia, demenţa.
Considerată iniţial ca fiind determinată exclusiv de degenerarea neuronilor dopaminergici din substanţa neagră, simptomatologia bolii Parkinson este astăzi legată şi de alterări ale neuronilor colinergici din nucleul lui Meynert, ale neuronilor noradrenergici din locus coeruleus sau neuronii serotoninergici, neuronii din cortexul cerebral, măduva spinării şi din SN autonom.
Cercetări recente sugerează apariţia semnelor nondopaminergice, cum sunt hiposmia sau tulburări gastrointestinale (constipaţia), cu ani de zile înaintea apariţiei semnelor motorii.
Diagnosticul bolii Parkinson
Acesta este posibil în faza paraclinică (clinic, neuroimagistic). Terapia bolii Parkinson se adresează etiopatogeniei, simptomatologiei motorii şi nonmotorii. Cauze multiple (genetice, inflamatorii, toxice)
Sunt considerate a declanşa boala Parkinson. Înţelegerea mecanismelor patogenice (apoptoza, disfuncţia mitocondrială, implicarea canalelor de calciu şi sodiu, stresul preteolytic) au condus la studierea unor agenţi care ar putea interfera cu aceste mecanisme şi ar avea rol neuroprotector.
Selegilina, Coenzima Q10, agoniştii dopaminergici (Pramipexol, Ropinirol), mai nou Rosagilina, au fost substanţe folosite în studii largi, fiind considerate substanţe cu rol posibil antiapoptotic, neuroprotector. Tratamentul simptomatic
În tratamentul simptomatic, Levodopa este cel mai important medicament; până în prezent nu a putut fi înlocuit cu niciun alt tip de terapie farmacologică sau nonfarmacologică. Beneficiile sale există în toate stadiile de boală, asupra motricitatii, în special, dar nu numai. Administrată în combinaţie cu un inhibitor de decarboxilază pentru prevenirea efectelor adverse (greaţă, vomă, hipotensiune ortostatică), există sub diferite forme, se administrează pe stomacul gol, în doze crescânde până la 1200 mg/zi, doză maximă.
Tratamentul cronic cu Levodopa este asociat cu tulburări motorii, diskinezii şi fluctuaţii motorii (on, off, wearing-off).
Agoniştii dopaminergici (AD) ar fi soluţia acestor tulburări motorii. Ei reprezintă o clasă terapeutică cu mecanisme de acţiune specifice asupra receptorilor dopaminergici.
AD sunt indicaţi şi folositi în stadiile incipiente ale bolii Parkinson, singuri sau în combinaţie cu Levodopa, în stadiile avansate ale bolii reducând riscul apariţiei complicaţiilor motorii induse de Levodopa.
În prezent, cei mai folosiţi agonişti dopaminergici sunt: Pramipexolul, Ropinirolul şi mai recent Rotigotina plasture. Apomorfina este folosită în unele ţări în tratamentul complicaţiilor motorii avansate, beneficiind de administrare subcutanată, intramuscular, oral, rectal.
Pentru a creşte timpul de înjumătăţire al Levodopei şi a-i mări eficienta, s-au introdus inhibitorii COMT-B (Entacapone).
O combinaţie de Carbidopa/Levodopa plus 200 mg Entacapone (Stalevo) ar prezenta avantajul existenţei acestor substanţe într-o singură pilulă; studiile indică ameliorarea funcţiilor motorii cu creşterea perioadei “on” şi creşterea calităţii vieţii celor care îl folosesc.
Rasagilina, administrată singură la debutul bolii, întârzie progresia acesteia, iar în asociere cu Levodopa reduce fenomenul off şi permite menţinerea unor doze mici de Levodopa; ar avea şi efect neuroprotector, întârziind progresia bolii.
Amantadina, un agent antiviral, este benefic în tratamentul diskineziei induse de terapia cu levodopa.
Tratamentul chirurgical
Se adresează pacienţilor care nu răspund la terapia medicamentoasa. Procedurile ablative folosite la început (1990) au fost înlocuite de introducerea DBS (deep brain stimulation) folosit şi astăzi.
DBS este folosită din 1993; peste 100.000 pacienţi cu boala Parkinson care nu mai răspund la medicaţie au beneficiat de această procedură neurochirurgicală.
Prin DBS înţelegem stimularea electrică (asemănător pacemakerului cardiac) prin implantarea stereotaxică a unor electrozi în nucleul subtalamic şi globus palidus.
DBS este indicat pacienţilor cu boala Parkinson avansată, cu un răspuns cert la Levodopa, a căror medicaţie nu mai controlează suficient simptomatologia, pacienţi fără demenţă sau depresie.
DBS poate creşte semnificativ perioadele “on” şi reduce diskinezia determinată de Levodopa.
O alternativă neinvazivă actuală pentru cazurile de BP avansată cu complicaţii motorii este infuzia continuă de levodopa sau agonişti (apomorfina).
Sistemul Duodopa, infuzia intestinală, aplicat şi în Romania utilizează un gel introdus intraintestinal prin montarea unui cateter.
Beneficiile infuziei continue cu dopamină sunt comparabile cu cele produse de DBS.
Strategiile de transplant
Terapia cu celule stem, ca şi terapia genetică, au creat entuziasm în rândul cercetătorilor şi al pacienţilor. Studiile nu au demonstrat beneficii semnificative faţă de placebo.
Simptomatologia nonmotorie (demenţa, tulburările SN autonom, instabilitate posturală, tulburările de somn, depresia, tulburările senzoriale) beneficiază în prezent de o atenţie specială din partea specialiştilor.
Demenţa produce alterarea vieţii în fazele avansate ale BP şi are tratament specific, Rivastigmina fiind substanţa de elecţie în aceste cazuri.
Terapiile alternative (dieta, educaţia, exerciţiile fizice, suportul emoţional) trebuie menţionate, contribuind la ameliorarea şi întârzierea simptomatologiei în boala Parkinson.
