Prof. Dr. Mircea Beuran, Chirurgie
Profesorul dr. Mircea Beuran, șeful Secției de Chirurgie III din Spitalul Floreasca, a apreciat că „Un procentaj de 40-45% din patologia pe care o tratăm aici este de fapt oncologică“.
„Bolile canceroase de la nivelul tubului digestiv se pot eșalona de la cavitatea bucală până la canalul anal, la care se adaugă tumorile care pot apărea la nivelul glandelor anexe: ficat, colecist, căi biliare, pancreas.
Toate aceste boli canceroase ale tubului digestiv sunt definite și stadializate conform unor clasificări internaționale , care inventariază tumora în primul rând funcție de dimensiune, apoi evaluează ganglionii (numărul de stații) și metastazele (localizate fie în cavitatea abdominală, fie la distanță). Această clasificare permite ca boala canceroasă a tubului digestiv și a glandelor anexe ale tubului digestiv să fie stadializată. Discutând generic asupra stadiului acestor boli, de regulă ele pot fi de la stadiul insitu până la stadiul 4. Acest ultim stadiu arată că există tumoră, metastaze ganglionare, metastaze viscerale. De ce este important să cunoaștem lucrul acesta? Pentru că este foarte importantă atitudinea vizavi de modul cum abordăm fiecare tip de cancer, în așa fel încât eficiența gestului medical să fie cât mai bună. Ne întâlnim de regulă pe secție cu stadii avansate, 3 și 4, care de regulă se complică fie cu hemoragii și perforații însoțite de peritonite, fie cu ocluzii intestinale.
Dacă reușim o evaluare corectă și putem dialoga cu pacientul vizavi de stadiul în care se găsește la venirea la spital, sunt două ipostaze. Prima este cea optimistă, dacă ne aflăm în stadiul 0, 1 sau 2 și putem face o chirurgie radicală, prin care, în afară de ridicarea tumorii, pot fi aplicate tehnicile de chirurgie oncologică pe fiecare segment anatomic, cu ridicarea stațiilor ganglionare și, într-o cooperare foarte bună cu anatomo-patologul, facem anatomia patologică a regiunii, pentru care uneori avem nevoie de imunhistochimie, în așa fel încât după operație să putem să oferim colegului oncolog posibilitatea de a gândi terapia țintită.
Pentru celelalte stadii, 3 și 4, rămân elementele de chirurgie de paliație. Uneori putem pregăti acești bolnavi pentru a crește rezistența lor fizică, pentru a corecta anemia, pentru a îmbunătăți ureea, creatinina, pentru că acești pacienți se deshidratează , nu mai mănâncă, nu mai beau lichide și de aici rezultă un deficit metabolic important. Unii dintre acești pacienți au drept comorbidități diabetul, care se decompensează odată cu decompensarea bolii oncologice. Alți bolnavi oncologici vin cu tot felul de insuficiențe: cardio-circulatorii, respiratorii, renale, cu atât mai frecvent cu cât decada de vârstă crește la 5, la 6, la 7, la 8.
Cooperăm foarte bine cu gastroenterologii pentru diagnosticare și pentru strategia de pregătire a pacienților oncologici premergătoare chirurgiei de paliație. La ora actuală se poate pune un diagnostic foarte clar la nivel de tub digestiv cu ajutorul endoscopiilor cu puncție, care ne ajută să punem un diagnostic, să recoltăm biopsii, să avem încă dinainte o atitudine, fie că începem cu un tratament oncologic inițial, funcție de celulă patologică, ca apoi să intervenim cu actul chirurgical.
Segmentul inferior al tubului digestiv poate fi investigat prin ecoendoscopie cu punctie, care evidențiază un control de la canalul anal până la 15-20 cm dincolo de valvula ileocecală, ileon terminal și aici se pot recolta biopsii în așa fel încât să avem un diagnostic anatomo-patologic sau imuno-histochimic.
Toate lucrurile acestea au și indicații, au și contraindicații, au și un cumul de riscuri pe terenul pacientului respectiv. Dar discuțiile cu pacientul, cu familia lui, orientează foarte mult atitudinea chirurgului și repet, îngrijim pacienții în raport de stadiul de boală în care vin la spital.
Mai departe, computerul tomograf cu substanță de contrast, prin examinare toraco-obdomino-pelvină, ne permite să observăm existența grupurilor ganglionare și a metastazelor atât în cavitatea abdominală cât și în cavitatea toracică. Suplimentar, pentru niște detalii asupra maselor ganglionare, se fac ferestre de citire în regim de rezonanță magnetică, lucru care ne ajută foarte mult, deoarece orice rest de masă ganglionară pe care nu o ridicăm în timpul actului chirurgical are potențial ulterior de revenire a bolii oncologice.
Din punct de vedere al atitudinii chirurgicale, așa cum am spus, problema devine mai delicată acolo unde facem o paliație.
Chirurgia paliativă în oncologie este o chirurgie adaptată. De foarte multe ori avem situații în care cooperăm cu gastroenterologii, punând stenturi pe regiunile afectate oncologic și care pregătesc aceste stenoze datorate prezenței infiltrative a tumorii, așa fel încât să putem să dăm o șansă de a se reechilibra pacientul și apoi să îl operăm. Astfel de stenturi se pot realiza și la nivel de esofag, și la nivel de antru gastric, către duoden, la nivel de colon, în special pentru partea stângă a colonului. Prin aceste stenturi, în cazul segmentului gastric superior putem hrăni și întrema bolnavii, iar pentru segmentul inferior putem să-i degajăm și să-i scoatem din ocluzie. Chirurgia paleativă poate să fie o chirurgie de la a pune o ileo sau o colon stomă de degajare, până la derivații interne pe care poți să le efectuezi. Dar, în alte situații nu poți să faci decât o citoreducție, pentru ca pe timpul postoperator să ajutăm pacientul să fie reechilibrat și după aceea fie că se continuă tratamentul oncologic, fie că, pe un teren mai bun, se continuă chirurgia paleativă cu mai mult succes.
În urgență, la ora actuală vin și pacienții care inițial au fost operați de cancer și datorită succesului chirurgical împletit cu cel oncologic, avem deja o altă variantă de patologie oncologică: recidivele, care sunt tardive. Dacă în tratatele de oncologie se spunea odată că 5 ani de supraveghere a bolnavului oncologic sunt destui pentru a considera pacientul vindecat, experiența noastră arată că și peste 5 ani există situații în care boala se reactivează și asta ține foarte mult de alte boli existente ale pacientului, de comorbiditățile pe care le are. Sunt pacienți care trăiesc într-un mediu de stres, care rămân subnutriți, deci care nu-și refac această capacitate imunologică sau, sunt pacienți care, din cauza intervențiilor multiviscerale pe care le-au suferit, aportul energetic pe care noi îl dăm și capacitatea precară de prelucrare a nutrientele pe care pacientul le îngurgitează să fie insuficiente și să se ajungă la o datorie metabolică pe care bolnavul nu mai poate să o recupereze”.
