(urinarea deasă, pierderea de urină, urinarea noaptea)
Cele mai frecvente şi mai supărătoare simptome legate de aparatul urinar inferior sunt urinarea deasă, incontinenţa, urinarea noaptea.
Simptomele de urinare frecventă au o incidență crescută pe măsura înaintării în vârstă, atât la bărbați cât și la femei. Atunci când urinarea frecventă se asociază cu imperiozitatea micţională şi, uneori, chiar cu incontinenţa urinară, ne aflăm în faţa unui pacient cu sindrom al vezicii hiperactive.
Este mai greu de stabilit care este limita dintre normal şi patologic pentru urinarea frecventă. Se consideră normal un om care urinează de circa 6 ori pe zi câte 200-300 ml per micţiune. Aceasta poate varia mult în funcţie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete şi de obiceiurile individuale.
Pierderea ocazională şi necontrolată de urină este denumită medical incontinenţă urinară şi, pentru simplificare, poate fi împărţită în două mari categorii: incontinenţa de efort şi incontinenţa cu imperiozitate.
Incontinenţa este denumită de efort atunci cînd apare strict în cadrul unor eforturi fizice. Aceasta poate fi uşoară, medie, gravă cînd este permanentă. Studiile clinice au demonstrat că pierderea de urină la efort apare mai frecvent la sexul feminin deoarece aparatul sfincterian al vezicii urinare este mai slab, principalul element care menţine continenţa la femei fiind musculatura perineală. Sarcina şi naşterea pot altera frecvent inervaţia şi integritatea pelvi-perineală. Urmarea este un control mai dificil al continenţei urinare şi fecale.
Incontinenţa cu imperiozitate micţională este pierderea de urină care apare concomitent cu senzaţia puternică şi greu de stăpânit de a urina. Se însoţeşte de micţiunea frecventă şi cu cantităţi reduse de urina şi apare în procente egale la bărbaţi şi femei.
Urinarea noaptea este un simptom frecvent. O urinare pe noapte este considerată normală. Cauzele urinării nocturne sunt mai ales circulatorii, cardiace şi legate de medicamentele cu care se tratează aceste afecţiuni. Mai rar este incriminată vezica urinară.
În tratarea acestor simptome medicul trebuie să identifice împreună cu pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui să fie controlul imperiozităţii, dispariţia episoadelor de incontinenţă (cînd există) şi rărirea frecvenţei micţiunilor.
Un rol important în stabilirea obiectivelor tratamentului şi în strângerea de date obiective despre suferinţa pacientei este completare unui calendar al urinărilor. Acest calendar orientează anamneza ulterioară şi evită perceperea eronată a simptomelor pacientei. De asemenea, oferă date clare despre frecvenţa micţiunilor, diurnă şi nocturnă, cât şi despre capacitatea funcţională medie a vezicii urinare.
Pentru cele cu urinare deasă cu volume mici şi uneori cu grabă, pacienta trebuie lămurită în primul rând ce să facă cînd apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruită să îşi propună să amâne din ce în ce mai mult momentul urinării, începînd însă treptat de la 1 minut pînă la 30 minute sau mai mult.
Trebuie neapărat lămurit dacă pacienta foloseşte doar muşchii perineului pentru a reţine urina şi nu şi pe cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, dacă sunt contractaţi, agravează imperiozitatea. Acesta este primul timp de tratament prin reeducarea perineului.
Exersarea muşchilor perineali, o dată pe zi, cu o mînă pe abdomen (pentru control), care asigură că nu abdomenul se contractă, poate învăţa pacienta atitudinea corectă la apariţia imperiozităţii micţionale.
Pacientele care urinează des, cu imperiozitate şi cele care pierd urina prin imperiozitate beneficiază şi de efectul unor medicamente „calmante” vezicale. Medicamentele folosite sunt antimuscarinice cu selectivitate variată; cele mai utilizate substanţe sunt trospium, tolterodina, solifenacina şi oxibutinina. Este recomandabil să fie început cu doze treptat crescânde, pacienta putând creşte singură doza până la maximum acceptabil al reacţiei adverse şi pînă la maximum de efect pe simptomatologia urinară. Urmărirea pacientei se face la fiecare 2 săptămâni timp de 2 luni, prin calendarul micţional, ajustând doza şi urmărind reacţiile adverse. Rata de răspuns favorabil este de 44 - 74 %.
Acestă combinaţie de kinetoterapie, medicaţie orală, împreună cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruşte a unei cantităţi mai mari de 200 ml) cât şi a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, băuturi stimulante, alcool), reprezintă prima treaptă de tratament, care dă rezultate satisfăcătoare la majoritatea pacienţilor.
La aceste metode terapeutice se poate asocia şi stimularea electrică a nervului tibial, care a fost dovedită ca eficientă în influenţarea şi modularea centrilor nervoşi de la nivelul coloanei lombare/sacrale care controlează umplerea vezicii şi declanşarea urinării. Se recomandă şedinţe bisăptămânale în serii de 15-20 care durează câte 20-30 minute. Este o metodă foarte utilă la pacienţii care nu suportă medicamentele calmante ale vezicii din cauza reacţiilor adverse dar şi o metodă care grăbeşte apariţia rezultatelor favorabile în cazul pacienţilor cu o suferinţă mai accentuată.
Pentru pacientele care pierd urina la efort, exerciţiile de reeducare a perineului pot fi dificile atunci când pacienta nu mai controlează corespunzător aceşti muşchi. Metodele de stimulare electrică, în şedinţe regulate, pot readuce musculatura perineului sub control.
În prima etapă toate pacientele învaţă cum să facă exerciţii de recuperare a controlului urinării. Trei luni acestea sunt efectuate sub control medical. La sfîrşitul acestei perioade se apreciază îmbunătăţirea în condiţia pacientei şi eventual se stabileşte un program de exerciţii pe care pacienta să îl efectueze singura acasă.
Alegerea metodei sau metodelor eficiente la o pacientă se face funcţie de situaţia locală a muşchilor perineului, funcţie de tonusul acestora, de controlul pe care îl are pacienta asupra muşchilor cât şi funcţie de situaţia organelor pelvine.
Se poate alege între metode ca: biofeedback, antrenament vezical, exerciţii perineale tip Kegel, stimulare electrică, conuri vaginale, fiecare dintre ele putând fi însoţită de un program de gimnastică medicală.
Metodele de biofeedback învaţă pacienta cum să îşi contracte muşchii perineului care au rolul de sfincter urinar. Deasemenea ea învaţă să izoleze funcţional, voluntar, muşchii din perineu de cei din abdomen. Pacienta exersează contracţii ale muşchilor perineului putînd vedea pe un ecran dacă contracţia are tăria dorită şi durează suficient ca să fie eficientă.
Antrenamentul vezical învaţă pacienta cum să folosească muşchii perineali cu rol de sfincter, în momentele în care face efort fizic, în scopul de a controla senzaţia de a urina şi de a preveni pierderea de urină.
Exerciţiile perineale au rolul de a tonifia muşchii perineali pentru a restabili rolul lor de sfincter urinar.
Stimularea electrică este utilă la toate pacientele la care tonusul muscular al perineului este redus. Prin stimulare electrică muşchii sunt aduşi la o situaţie mai bună, situaţie în care pacienta poate începe singură să facă exerciţii. Rezultatele stimulării electrice pot fi îmbunătăţite prin exerciţii cu conuri vaginale, de diverse greutăţi, efectuate de pacientă acasă.
Fiecare pacientă are un program individual, adaptat situaţiei locale a muşchilor perineali, dar şi necesităţilor şi efortului fizic pe care îl depune zi de zi.
Stabilirea programului se face de către medicul specialist urolog/ginecolog, după o discuţie cu pacienta care să evidenţieze condiţiile de muncă şi de recreere a acesteia, condiţiile în care pierde urină, felul în care urinează.
La pacientele cu patologie neurologică asociată sau la cele operate anterior pentru incontinenţă urinară probele urodinamice sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic corect.
Rezultatele acestor programe de tratament depind mult de cooperarea pacientei şi de cooperarea dintre specialiştii implicaţi în tratamentul incontinenţei urinare.
Aceste metode de tratament, reeducarea micţiunii şi a perineului, stimulările electrice, medicamentele cu efect asupra vezicii urinare, reprezintă soluţii de tratament şi pentru pacientele neurologice cu tulburări urinare.
Demenţa Alzheimer este o tulburare cognitivă ce are o creștere exponențială, care se dublează la fiecare 5ani, aceşti pacienţi prezentând incontinenţă urinară în procent de 53%. Pacientele cu boala Parkinson, Scleroză Multiplă, accident vascular cerebral, diabet zaharat beneficiază deasemenea de aceste metode de terapie a tulburărilor urinare, în cazul lor cauza fiind una neurologică.
Aceste metode de tratament împreună cu investigaţiile specifice, urodinamice, ce le preced sunt efectuate în centre special organizate pentru aceasta numite „Pelvic Care Center”.
