Conf. Dr. Angela Butnariu
Multe dintre terapiile care vizează bolile maligne, pe lângă efectele benefice incontestabile, au și efecte secundare dintre care cele mai de temut sunt efectele cardiotoxice. În relație cu acestea s-a dezvoltat o ramură a cardiologiei cunoscută sub numele de cardiologie oncologică.
Antraciclinele sunt utilizate curent pentru efectul lor citostatic. Cel mai frecvent prescrise antracicline, au crescut semnificativ rata de supravietuire în cancere.
Începând din anii ’70, a fost recunoscută cardiomiopatia asociată cu terapia cu doxorubicină, o afecțiune cu modificări patologice caracteristice, denumită cardiomiopatie antraciclinică.
Agenții antineoplazici pot avea efecte adverse pe multiple organe și pe țesuturi normale, nu numai pe cord. Cel mai adesea, efectele toxice care apar în țesuturile cu diviziune celulară rapidă sunt reversibile spontan, cu toxicitate minimală pe termen lung. Miocardul, format din celule care au capacitate limitată de regenerare, fac cordul pacientului succeptibil la efectele adverse ale chimioterapicelor.
Dar, terapia antineoplazică poate afecta inima nu numai direct, prin distrucția ireversibilă a miocitelor (apoptoză sau necroză) ci și indirect, prin favorizarea apariției unor afecțiuni cardiovasculare. Astfel, favorizează trombozele arteriale sau venoase, endocardita bacterienă prin neutropenia indusă de citostatice, etc.
Factorii de risc pentru cardiomiopatia antraciclinică recunoscuți în prezent sunt:
• vârsta la momentul terapiei sub 5 ani
• sexul feminin
• debutul precoce a fenomenelor cardiotoxice
• anomalii cardiologice preexistente
• ritmul de administrare zilnic
• mărimea dozei individuale de antracicline
• rata de infuzie
• expunerea concomitentă la alte cardiotoxice
• doza totală cumulativă de antracicline
În funcție de momentul apariției simptomatologiei, cardiotoxicitatea este clasificată în acută, cu debut rapid și tardivă.
1. În forma acută, tabloul clinic cardiotoxic, apare încă din prima săptămână de la administrarea antraciclinelor.
2. În forma cu debut rapid manifestările cardiotoxice se instalează între 1 săptămână și 1 an de la inițierea terapiei citostatice și constau în: tahicardie supraventriculară, ectopie ventriculară, miopericardite, modificări EKG semnificative, enzime cardiace anormale, cardimiopatia si decesul.
3. Forma tardivă apare după 1 an de la inițierea terapiei și se manifestă ca disfuncîie diastolică, disfuncție sistolică, asimptomatică inițial, apoi cu insuficiență cardiacă progresivă.
Aritmii ventriculare, inclusiv tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară și moartea subită pot apare atât la pacienții simptomatici cât și la cei asimptomatici.
In Statele Unite ale Americii există peste 150.000 de copii supraviețuitori ai unei boli canceroase. Aproximativ 2/3 dintre copiii supraviețuitori supuși tratamentului antraciclinic prezintă anomalii cardiace structurale și funcționale. Numai 4-5% (9% după unii autori) dezvoltă manifestări cardiace clinic semnificative la 15 ani de la inițierea terapiei, ceea ce indică faptul ca un procent semnificativ au manifestari subclinice.
Prognosticul pacienților cu insuficiență cardiacă postantraciclinică este rezervat, înregistrându-se 50-61% mortalitate la 5 ani de la diagnostic.
Sunt studii care arată că 65% dintre copiii supraviețuitori de leucemie acută limfoblastică au dezvoltat anomalii cardiace progresive, respectiv insuficiență cardiacă congestivă tardivă, aritmii simptomatice, moarte subită, la 6 ani după incheierea terapiei cu doxorubicina.
Nu există o opinie unanimă în privința monitorizării și evaluării copilului oncologic supus terapiei citostatice.
Majoritatea ghidurilor recomandă:
1. Evaluare inițială care să cuprindă:
• istoricul cardiovascular al pacientului
• examenul clinic cardiovascular
• măsurarea tensiunii arteriale
• electrocardiografie• ecocardiografie (FE)
• biomarkeri (troponina, peptide natruretice)
2. Reevaluare după 4 cure de citostatice
Atitudinea este dictată în mare măsură de valoarea fracției de ejecție (FE) identificate ecocardiografic. Astfel, dacă FE este peste 50%, pacientul poate continua terapia. În situația unei FE ușor diminuate, 40-50%, a unor simptome din partea aparatului cardiovascular, a valorii patologice a unor biomarkeri cardiaci se recomandă oprirea temporară a citostaticului, terapia disfuncției cardiace și reevaluare la 3 săptămâni. Identificarea unei FE sub 40% acompaniată, evident, de simptome cardiovasculare impune tratament agresiv al insuficienței cardiace, oprirea citostaticului și terapie oncologică alternativă. Insuficiența cardiacă refractară necesită asistare ventriculară sau transplant cardiac.
3. Evaluarea pe termen lung
Nu există recomandări unanim acceptate. Propunem:
a. reevaluare cardiacă după 6 luni postantracicline
b. ulterior, anual timp de 2-3 ani
c. în continuare la 2-3 ani tot timpul vieții
În concluzie, complicațiile cardiovasculare ale terapiei cancerelor agravează prognosticul și impun o colaborare eficientă între practicianul oncolog și cardiolog. Totodată, devine necesară dezvoltarea cardiologiei oncologice și pentru pacienții pediatrici.
