Drd. Gaina Alexandru-Marcel
Pandemia COVID-19 a facilitat procesul de digitalizare a psihiatriei, într-o încercare de eludare a barierelor distanțării sociale și de a oferi pacienților cu tulburări psihice accesul către servicii de sănătate mintală, diminuându-le vulnerabilitatea. Diametral opus, contextul pandemic a determinat o creștere atât a consumului etanolic cât și o modificare a tiparelor de consum, dar și o tranziție către spațiul virtual a jocului de șansă – una dintre industriile ce nu doar că nu au fost afectate de pandemie, ci s-au dezvoltat în decursul acesteia, punând la dispoziție spații virtuale atât bidimensionale (smartphone, calculator personal) cât și stereoscopice (posibilitatea de a explora un cazino în realitate virtuală). Din perspectiva tehnologică, progresul respectă legea lui Moore de dublare a puterii de procesare grafică la fiecare 2 ani valorizând astfel potențialul realității virtuale – un domeniu ce conceptual există de peste 5 decade prin prototipul „Sabiei lui Damocles” a lui Ivan Sutherland, însă ce abia acum poate fi pus în practică, odată cu creșterea exponențială a vitezei de procesare grafică ce permite actualmente proiectarea duală, pe fiecare ochi în parte a unor imagini fluente. Cu toate că majoritatea studiilor privind aplicabilitatea realității virtuale în psihiatrie se axează pe expunerea în cadrul fobiilor specifice, se obiectivează o creștere constantă a numărului de articole din bazele de date internaționale cu referire la tratamentul depedendențelor facilitat de tehnicile de realitate virtuală imersive.
Principiul aplicabilității tehnicilor de realitate virtuală în tratamentul dependențelor la substanțe respectiv comportamentale, are ca fundament expunerea la un mediu generator de craving într-o manieră terapeutică care să fie destul de vividă încât să inducă pacientului impresia trăirii reale a experienței. Conceptul ce conferă vividitate realității virtuale poartă numele de imersivitate și cunoaște o relație de directă proporționalitate cu numărul de receptori senzoriali implicați (vizual, auditiv, haptic) cât și nivelul rezoluției individual pentru fiecare ochi respectiv numărul de cadre pe secundă al imaginilor emulate – rata de reimprospătare peste 90 cadre pe secundă asigurând atât fluiditate experienței cât și diminuarea sansei de întâlnire a unui efect advers comun al expunerii VR, cunoscut sub numele de „simulator sickness”, ce este similar luptei cu inertia miscării a unei persoane cu rău de mașină.
Un alt concept ce stă la baza eficacității tehnicilor de realitate virtuală este distractibilitatea – astfel încât prin menținerea focalizării prosexice asupra stimulilor căștii distrage atenția de la alți stimuli. Acest aspect cumulat cu potențialul disoaciativ al realității virtuale poate reprezenta un adjuvant reînvățarea mecanismelor ce stau la baza comportamentelor adictive. Totodată, expunerea în realitate virtuală permite folosirea unor senzori de monitorizare a răsunetului somatic și evaluare a răspunsului sistemului nervos simpatic, aspect dificil de aplicat într-o expunere în lumea reală, întrucât biosenzorii ar constitui un stres suplimentar pentru pacient.
Principalele arii de aplicare ale realității virtuale în tratamentul dependenței de substanțe sunt în menținerea abstinenței etanolice cât și în cazul altor substanțe cu potențial psihoactiv adictiv dar și a tulburărilor de joc patologic cât și pentru alte adicții comportamentale. Literatura de specialitate obiectivează polimorfismul protocoalelor studiilor intervenționale actuale ce necesită implementarea unei direcții comune.
Managementul impulsivității constituie una dintre aspectele princeps ale eficacității tehnicii, pacientul reușind să reînvețe noi atitudini corelate comportamentelor adictive, într-o manieră care favorizează neuroplasticitatea.
Posibilitatea de construcție a mediului virtual specific percepției pacientului precum și izolarea stimulului generator de craving conferă eficacitatea tehnicii comparativ cu expunerea în mediul real, prin diminuarea timpilor terapeutici necesari ajungerii în mediul respectiv cât și posibilitatea de a focaliza un aspect singular în procesul terapeutic.
Preliminar expunerii în realitate virtuală, este necesară aplicarea unui chestionar prin care să fie excluse principala contraindicație absolută reprezentată de comemorativele de crize de suspendare a starii de constienta cu convulsii tonico-clonice generate de stimularea luminoasă intermitentă respectiv contraindicațiile relative cum ar fi „cybersickness” sau „răul de simulator” [(prin aplicarea unor scale consacrate precum Simulator Sickness Questionnaire (SSQ)], sensibilitatea corneană sau dependența propriu-zisă de mijloace tehnologice.
Cuprins: Realitatea virtuală manifestă potențialul intrinsec de a reprezenta o formă de adicție tehnologică, fapt amplificat de sinergia progresiei echipamentelor și a programelor, ce determină o îmbunătățire perpetuă arhitecturală a mediilor virtuale. Persoanele predispuse pot abuza mediile virtuale, fie că sunt reprezentate de jocuri sau diferite simulatoare, astfel încât există riscul folosirii excesive a căștilor virtuale; se obiectivează faptul că gigantul „Facebook” și-a modificat denumirea în Metaverse, într-o manieră fără precedent. Astfel, privind istoric, investiția inițială de aproximativ două miliarde de dolari a Facebook prin achiziționarea companiei Oculus (una dintre platformele și producătorii de echipamente de realitate virtuală) în anul 2014 a determinat o creștere a disponibilității echipamentelor, ce au devenit din ce în ce mai accesibile. Astfel, deși a trăi într-un „Metaverse” întrunește actualmente criteriile unei depedențe tehnologice, prin folosirea în masă acest univers virtual ar putea reprezenta în viitor un domeniu cu pontețialul de a deveni o formă de necesitate, într-o manieră asemănătoare smartphone-ului sau a calculatorului personal.
Alcool:
Expunerea facilitată de realitate virtuală în cazul tulburărilor psihice alcool corelate oferă posibilitatea cooptării simțului olfactiv odată cu progresia terapeutică. De asemenea, reconstrucția mediilor în conformitate cu viziunea pacientului este posibilă odată cu apariția interfețelor grafice ușor modificabile, astfel încât pacientul își poate reconstrui băutura favorită într-un mediu specific, în cele mai mici detalii. Acest aspect reprezintă un progres față de tehnicile convenționale (imagerie dirijată), oferind posibilitatea eficientizării actului terapeutic. Din experienta personala, subliniem necesitatea expunerii pacientului în prima parte a ședinței de psihoterapie, astfel încât să rămână un interval suficient pentru reechilibrarea psihică a acestuia și diminuarea răsunetului somatic simpatic (creșterea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace, transpirațiile profuze), preîntâmpinând astfel eventualitatea unui eșec terapeutic (recădere umedă) prin finalizarea ședinței preliminar diminuării impulsivității asociate furtunii vegetative rezultate în urma expunerii.
Literatura de specialitate evidențiază faptul că suprapunerea expunerii prin realitate virtuală tratamentului uzual îmbunătățeste parcursul terapeutic prin diminuarea răspunsului cu referire la pofta de alcool, comparativ cu folosirea doar a tratamentului uzual unde nu se obiectivează diferențieri cu referire la dinamica poftei de etanol.
Stadiul actual al cunoașterii cu referire la expunerea în terapia de menținere a abstinenței etanolice facilitată de tehnici de realitate virtuală subliniază viabilitatea tehnicii prin comparație cu expunerea in vivo și totodată necesitatea colaborării cercetătorilor cu specialiști în dezvoltarea softwareului în crearea unor medii de expunere relevante, în vederea aplicabilității generale a acestei forme de expunere.
Nicotină:
Cu referire la inducerea și menținerea abstinenței nicotinice a fumătorilor, prin asocierea unei componente dinamice comportamentale cu ajutorul intervențiilor VR de tip ludic („serious games”) sau a expunerii propriu-zise la elemente ce determină craving, eficiența a fost demonstrată prin obținerea de rezultate semnificative statistic. Totodată, prin conceptul ludic se deschide posibilitatea unor intervenții ce nu necesită monitorizarea terapeutului și ce ar putea fi realizate prin căști virtuale autonome (de tip Oculus Quest, Oculus Go) preprogramate.
Joc patologic:
În România, primele derogări ale restricțiilor pandemice au fost reprezentate de redeschiderea sălilor de jocuri de noroc. Unul dintre aspectele primordiale în accentuarea comportamentului adictiv este distorsiunea cognitivă cunoscută drept „near-miss” sau pierderea deghizată în câștig; maniera prin care dispozitivul (de cele mai multe ori sub forma unui aparat de joc de noroc sau „slots machine”) oferă utilizatorului aceeași satisfacție prin stimulii auditivi și vizuali ca în cazul unui câștig real chiar și atunci când suma câștigată este inferioară pariului inițial. Impactul la nivelul sistemului nervos central al pierderii deghizate în câștig evaluata pe studii de IRM funcțional este similar unui câștig real, fiind implicate aceleași zone din cortexul prefrontal respectiv sistemul mezolimbic.
În Statele Unite ale Americii, prin legea promulgată în 1989 de către Nevada Gaming Commission s-a interzis folosirea de algoritmi care au crescut în mod intenționat prevalența câștigurilor ratate. România este deficitară sub acest aspect, prin lipsa programelor naționale de prevenție respectiv a unor organizații guvernamentale funcționale.
Folosirea căștilor virtuale a devenit posibilă pentru accesarea cazinourilor virtuale, astfel încât aceleasi aspecte care confera viabilitate expunerii terapeutice (prezență, imersivitate, distractibilitate) vor putea determina o accentuare a tulburărilor de joc patologic. Mai mult decât atât, modalitatile cunoscute de interzicere a accesului în cazinouri/săli de jocuri pentru persoanele în proces de recuperare sunt astfel eludate, accesarea în mediul virtual a acestor cazinouri necesitând doar un cont și o adresă de e-mail, în lipsa unor reglementări legislative cauzate de aspectul de noutate. Un studiu efectuat pe o populație de adolescenți și adulți tineri din Statele Unite ridică problema faptului că un casino într-o rază de mai puțin de 10 mile de locuința acestora crește posibilitatea dezvoltării unei tulburări de joc patologic; ce se întâmplă atunci când cazinoul poate fi experimentat din confortul propriei locuințe folosind echipamente de realitate virtuală?
În cazul tulburărilor corelate impulsivității din jocul patologic, stadiul actual al cunoașterii relevă posibilitatea de supra-adăugare a unor stimuli aversivi meniți să faciliteze procesul de reînvățare din cadrul ședințelor de psihoterapie cognitiv-comportamentală.
Apartenența la un grup de suport în vederea restructurării cognitive ar putea facilita suplimentar procesul de menținere a abstinenței, extrapolând rezultatele studiului lui Echebura.
Este cunoscut faptul că pacienții cu tulburări de control al impulsurilor precum piromania sau cleptomania se simt copleșiți inițial de impuls și abia ulterior acțiunii simt un sentiment de ușurare, însă pacienții cu tulburare de joc patologic consideră jocurile de noroc plăcute și doar când suferă pierderi masive sau încetează din alte motive resimt suferința (aspect specific tulburărilor corelate abuzului de substanțe), acesta fiind poate motivul pentru care jocul patologic este clasificat în DSM-V drept singura adicție comportamentală, a cărei abordare terapeutică ar trebui să respecte taxonomia prin psihoterapia cognitiv-comportamentală. În acest sens, expunerea prin realitate virtuală reușește să țintească tocmai dezamorsarea tendințelor comportamentale impulsive în prevenirea recăderilor.
Concluzii: Realitatea virtuală are potențialul de a reprezenta standardul de aur în tratamentul fobiilor specifice, iar conform stadiului actual al cunoașterii, această paradigmă a expunerii gradate și a desensibilizării poate fi extrapolată tratamentului adicțiilor. Într-o perioadă în care evoluția tehnologică este mai rapidă decât capacitatea speciei umane de a integra progresul într-o manieră folositoare evoluției, rămâne ca noi, profesioniștii din spectrul neuroștiințelor, să dăm o formă taumaturgică acestor tehnici de realitate, prin adoptarea lor precum și prin crearea unor cadre de folosire care să limiteze efectele adverse și să ofere rezultate omogene studiilor intervenționale, ce odată colectate și interpretate să permită accesul către vârful de lance al revelării stadiului actual al cunoașterii, sub forma unor meta-analize ale căror concluzii să faciliteze eficacitatea acestor tehnici.
