Asist. Univ. Dr. Claudia-Felicia Pop
Astmul bronșic reprezintă o afecțiune frecvent întâlnită în patologia cronică pediatrică. Prevalența maximă s-a constatat în rândul populației infantile (1-17 ani). În România incidența astmului bronșic la copil este apreciată la 5–7% conform unor studii publicate în literatura de specialitate (1-3). Boala survine mult mai frecvent la copiii cu teren atopic. Adesea, la un bolnav atopic se asociază 2 sau chiar 3 boli alergice, astmul fiind una dintre cele mai frecvente boli alergice (4).
Astmul bronșic se manifestă clinic prin episoade de obstrucție bronșică și perioade de remisie.
1. Episodul bronhoobstructiv, exacerbarea se manifestă frecvent prin: dispnee expiratorie, tuse, wheezing.
Dispneea are un caracter expirator, se agravează progresiv, asociază tiraj, bătaia aripioarelor nazale. Expirația este dificilă, prelungită, în timp ce inspirația este scurtă.
Tusea este inițial uscată, apoi umedă. La copilul mai mare poate să apară expectorația mucoasă, albicioasă, perlată, puțin abundentă.
În obstrucțiile mai putin severe, wheezing-ul este perceput doar în condiții de efort sau prin manevre de expirație forțată.
Criza de astm durează 3-7 zile, după care remit manifestările clinice dar persistă unele modificări funcționale respiratorii câteva săptămâni.
2. Perioadele de remisie sunt asimptomatice în formele clinice ușoare de boală. În formele severe de boală, intercritic, persistă tusea, dispneea de efort, raluri bronșice și în timp pot să apară semne de insuficiența respiratorie cronică: deformări toracice, hipocratism digital, nanism, retard pubertar.
Având evoluție cronică, astmul determină consecințe nu numai în planul fizic, dar și în plan psiho-social, interferând cu viața de zi cu zi a copilului. Un aspect deosebit de important pentru copil și familia acestuia este acceptarea astmului ca și o boală de lungă durată, cu o evoluție ce se poate modifica în timp, dar compatibilă cu o calitate normală a vieții, în condițiile unui diagnostic și tratament precoce și corect.
Anul 1986 a adus în atenția specialiștilor conceptul de calitatea vieții la pacientul cu boală cronică, ca și un criteriu modern de evaluare a impactului bolii în viața individului.
A fost necesară identificarea unor indicatori care să evalueze direct calitatea vieții, indicatori care să fie utilizați alături de parametrii funcționali pentru monitorizarea evoluției astmului bronșic.
Ca răspuns la nevoia de a evalua calitatea vieții s-au întocmit chestionare adresate copilului și familiei. Chestionarele trebuie să aibă următoarele caracteristici:
- să fie identice pentru ambele sexe
- să mențină atenția copilului pentru maxim 25-30 minute la prima evaluare, ulterior la reevaluare nu mai mult de 15 minute
- evaluare dacă este posibil cu ajutorul calculatorului
- testul să aibă un caracter repetabil, iar rezultatul lui să nu fie influențat de atitudinea medicului
Sunt utile de asemenea fișele individuale de monitorizare la domiciliu, fișe care aduc informații cu privire la simptome (tuse, wheezing), terapia cronică și în caz de exacerbare, variatia circadiană a fluxului expirator de vârf - determinată cu peak-flow meterul.
Tratamentul în astmul bronșic pediatric
Acesta reprezintă o provocare datorită diversității clinice și evolutive precum și dificultății în obținerea complianței.
Elaborarea planului terapeutic trebuie să țină cont de:
- treapta de severitate a bolii
- identificarea factorilor declanșatori în mod individual și stabilirea unei strategii de evitare
- stabilirea unui plan individual de tratament de fond
- stabilirea unui plan individual de tratament al exacerbărilor
- monitorizarea periodică în funcție de evoluție și răspuns terapeutic
- educarea pacientului (noțiuni despre boală, utilizarea corectă a medicației, tehnica corectă de - administrare a medicației pe cale inhalatorie)
Tratamentul are 2 componente:
Terapia de fond (tratamentul cronic) care vizează 2 obiective:
Evitarea factorilor declanșanți:
a. îndepărtarea pneumalergenilor din camera copilului
- renunțarea la obiecte care rețin praful
- curățenia din casă se face cu o cârpă umedă în absența copilului
- renunțarea și evitarea contactului cu animale de casă
- nu va dormi cu geamul deschis în perioada de polenizare
b. evitarea contactului cu factori iritanți
c. evitarea medicației cu AINS
d. limitarea infecțiilor intercurente prin amânarea inserării în colectivitate, evitarea contactului cu persoane bolnave, efectuarea vaccinărilor
Combaterea inflamației cronice prin administrarea de corticoizi pe cale inhalatorie și/sau administrarea de antileukotriene.
Terapia exacerbărilor (tratamentul bronhodilatator)
- beta 2 mimetice cu durată scurtă de acțiune
- derivate atropinice
- corticoizi pe cale sistemică
Dacă exacerbarea este ușoară medicația se poate administra la domiciliu (pe baza unui protocol de conduită terapeutică), la inițiativa copilului sau aparținătorilor. Dacă exacerbarea este medie sau severă medicația se inițiază la domiciliu, se evaluează eficiența medicației la interval de 30-60 minute de la ultima administrare, iar dacă evoluția este nefavorabilă (persistența simptomelor sau agravarea lor) se impune spitalizarea copilului.
Fluxul expirator de vârf (FEV / PEF) – măsurarea sa este utilă pentru monitorizarea evoluției. Determinarea se face cu ajutorul peak flow metrului, un dispozitiv simplu, portabil, și ușor de utilizat. El oferă date obiective, corelându-se destul de bine cu VEMS-ul. Măsurarea se face de 2 ori pe zi, dimineața și seara, la fiecare moment al zilei câte trei determinări și se alege valoarea cea mai bună. Măsurarea se poate face și înainte sau după utilizarea de bronhodilatatoare dacă este cazul.
În mod normal variabilitatea zilnică a PEF este sub 10%, în timp ce la o persoană cu hiperreactivitate bronșică valorile sunt peste 15%.
Pentru a ajuta pacientul la monitorizarea evoluției și luarea deciziilor a fost sugerat un sistem de codare a PEF în trei zone colorate:
- zona „verde” indică bine și sugerează că nu este necesară modificarea terapiei curente. Situarea consecutivă în zona verde și spirometria normală sugerează un bun control al bolii și poate duce la reducerea medicației.
- zona „galbenă” indică posibilitatea unei exacerbări, pacientul va crește medicația bronhodilatatoare, eventual introduce corticoizi pe cale generală. Fluctuațiile frecvente spre zona galbenă pot sugera un control insuficient al bolii, iar terapia de fond trebuie crescută.
- zona „roșie” indică o urgență și impune administrarea unui beta adrenergic cu acțiune scurtă sau prezentarea la camera de gardă.
În anul 1995 s-a realizat strategia mondială pentru asistența medicală a astmului bronșic „Global Strategy for Asthma Management and Prevention”. Programul GINA s-a constituit ca și un ghid terapeutic și de educație, având drept scop reducerea prevalenței, morbidității și impactului socio-economic datorat bolii.(11,12)
Programul educațional este unul complex, iar obiectivele sale sunt:
a. scăderea mortalității și morbidității;
b. reducerea costului pentru sănătate;
c. reintegrarea socio-profesională.
Reducerea morbidității și a formelor severe de astm, au drept consecință scăderea adresabilității la serviciile de urgență și spitalizările.
Diminuarea impactului socio-economic al astmului bronșic se poate realiza prin: facilitarea reintegrării sociale și profesionale a pacienților astmatici; activitate școlară zilnică normală; reducerea costului de îngrijire a astmului la copil.
Educația se adresează personalului medical, copilului astmatic, familiei, persoanelor din anturajul copilului. Este necesară formarea unei echipe medic – pacient – familie, cu o colaborare eficientă, bazata pe încredere, ceea ce duce la creșterea confidenței pacientului în personalul medical, reflectată în complianța la tratamentul propus.
Calitatea rezultatelor depinde de:
a. personal medical suficient și bine educat;
b. servicii de specialitate cu posibilități de diagnostic corect al astmului;
c. resurse financiare adecvate pentru un tratament eficient;
d. educație continuă pentru familie și pacient;
e. legături între diferite nivele de asistență medicală.
Medicul trebuie să fie foarte bine informat și pregătit pentru a educa pacientul să-și cunoască boala și să se poată autoîngriji.
Contactul copilului bolnav cu personalul medical presupune următoarele:
a. permiterea accesului copilului la cât mai multe informații legate de afecțiunea sa; cauzele, modul de manifestare, posibilități de tratament, prognostic;
b. evitarea concentrării atenției doar asupra deficienței copilului fără a ține cont de potențialul său;
c. solicitarea părerii copilului și implicarea lui în tratament pentru a-i crea sentimentul că el deține un rol foarte importantîn recuperare;
d. utilizarea aceluiaș personal medical, ceea ce permite stabilirea unei relații adecvate medic – pacient și crearea unui mediu de siguranță pentru copil;
e. permiterea unei anumite libertăți pacientului deoarece este mai util pentru recuperare să i se permită experimentarea unor situații prin încercare și eroare decât să i se impună anumite decizii.
Informații privind controlul bolii:
a. pacientul să administreze corect medicația de fond
b. să recunoască simptomele de agravare a astmului și să își administreze singur medicația de tip bronhodilatator
c. să folosească un tratament personalizat pentru stoparea exacerbărilor cât și pentru prevenirea exacerbărilor declanșate de efort
d. să se adreseze medicului la timp în cazul exacerbărilor care nu pot fi controlate la domiciliu
e. să înțeleagă diferența dintre medicația care are ca efect atenuarea exacerbărilor și medicația care controlează simptomatologia pe termen lung
f. să crească intervalul dintre acutizări prin obținerea unor perioade intercritice de lungă durată și cu simptomatologie minimă sau absență diurn sau nocturn
g. să monitorizeze singur evoluția bolii utilizând determinarea PEF cu ajutorul peak-flow metrului și folosirea sistemului celor 3 zone (oferă informații cu privire la evoluția bolii și previne apariția exacerbărilor) care este individualizat pentru fiecare copil în funcție de cea mai bună valoare personală a PEF
Educarea pacientului este elementul esențial pentru obținerea și menținerea controlului în astm. Toate acestea necesită o monitorizare de lungă durată, evaluare periodică a simptomelor și funcției ventilatorii. Pentru a avea succes terapeutic este necesară complianța la tratament, dar fără educația pacientului, tratamentul oricât de corect ar fi, nu va avea succesul scontat.
Acordarea suportului emoțional membrilor familiei bolnavului prin:
a. facilitarea unor întâlniri de grup între persoanele care se confruntă cu aceleași probleme;
b. informarea aparținătorilor cu privire la șansele reale de vindecare, dificultățile ce pot să apară;
c. evitarea dezaprobării față de reacțiile părinților la boala copilului.
Succesul planului terapeutic într-o boală cronică așa cum este și astmul bronșic depinde în foarte mare măsură de calitatea procesului educațional. Baza procesului educațional o constituie educația personalului medical iar cheia procesului este educația pacientului. Prin tratarea și controlul astmului, pot fi reduse consecințele bolii în plan personal, social și economic, având drept finalitate ameliorarea calității vieții.
Bibliografia pe www.saptamanamedicala.ro
