Redactia Saptamana Medicala
Oana Stoica, Carol Stanciu, Dr. Oana Cristina Stoica, As.Univ. Semiologie Medicală şi Gastroenterologie, UMF Iaşi, M.Sp.Gastroenterologie, Dr. științe medicale Prof. dr. Carol Stanciu, medic gastroenterolog, membru de onoare al Academiei Române
Infecția cu Clostridium difficile (ICD) a atins în ultimele decade un apogeu al creșterii în incidență și severitate, iar prin costurile tot mai ridicate de îngrijire și tratament impuse, această infecție devine o povară semnificativă pentru sistemul medical. (text adaptat)
Dacă în ultimii ani, cazurile de infecție au fost răzlețe, cu un prognostic favorabil, fiind diagnosticate la pacienții cu binecunoscuții factori de risc, vârsta avansată și antibioterapia în antecedente, în prezent, tot mai multe categorii de pacienți sunt afectate, indiferent de prezența sau absența acestor factori favorizanți. Acesta este și cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale (BII). Vârsta tânără și/medie precum și absența de cele mai multe ori a expunerii la tratamentul cu antibiotice, fac din această categorie de pacienți o țintă a dezvoltării ICD în prezența altor factori favorizanți.
Prima asociere a ICD cu BII datează încă din anul 1980, dar a fost cumva neglijată până în urmă cu 10 ani, când numeroase studii au demonstrat cu certitudine că pacienții cu BII prezintă un risc crescut de dezvoltare a ICD.
În general, factorii de risc pentru ICD în cazul pacienților cu BII pot fi împărțiți în factori de risc intrinseci, care sunt în relație cu gazda, extrinseci sau de mediu, prezenți atât în populația generală cât și în BII, și factori de risc specifici pentru BII.
Factorii de risc intrinseci pentru dezvoltarea ICD sunt reprezentați de vârsta înaintată, prezența comorbidităților precum și de răspunsul imun al gazdei.
Factorii de risc extrinseci includ expunerea la antibiotice cu spectru larg, spitalizările repetate și prelungite, mai ales în secții de terapie intensivă, medicația imunosupresoare, corticoterapia, precum și chirurgia gastrointestinală.
Antibioterapia cu spectru larg a fost și rămâne principalul și cel mai important factor de risc tradițional implicat în dezvoltarea ICD, aproape orice antibiotic fiind incriminat.
Totuși, în cazul pacienților cu BII, studiile denotă faptul că antibioterapia pare să nu dețină un rol decisiv pentru dezvoltarea ICD.
Factorii de risc specifici pentru ICD la pacienții cu BII sunt în strânsă legătură cu afectarea colonică, extensia leziunilor inflamatorii și severitatea puseului de activitate al BII.
În primul rând, BII prin ea însăși constituie un factor de risc independent pentru ICD fiind asociată cu un risc de trei ori mai mare pentru infecție comparativ cu subiecții fără BII. Afectarea colonică pare să fie constant prezentă la pacienții cu BII și ICD. Astfel, pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică (RCUH) prezintă un risc mai mare de infecție decât cei cu boală Crohn (BC), iar cei cu BC forma colonică au risc crescut față de cei cu localizarea leziunilor la nivelul intestinului subțire. Extensia leziunilor inflamatorii de la nivelul colonului deține un rol important privind riscul de ICD. Pacienții cu RCUH formă stângă, precum și cei cu afectare pancolică prezintă mai frecvent episoade infecțioase în comparație cu subiecții cu o afectare colonică limitată.
În ceea ce privește manifestările clinice ale ICD în BII, trebuie menționat faptul că este dificil de diferențiat ICD de un puseu de activitate al BII (diaree, dureri abdominale, febră, leucocitoză) datorită similitudinii dintre simptome, astfel încât, în absența unui grad ridicat de suspiciune pentru infecție diagnosticul poate fi omis. Dacă diareea apoasă este simptomul cardinal la pacienții din populația generală la care se pot adăuga febra și durerea abdominală colicativă, în BII debutul poate fi atipic, manifestat prin scaune diareice cu sânge și mucus, la pacienți tineri, fără istoric de antibioterapie sau spitalizări prelungite, mimând astfel o posibilă recidivă a bolii de bază. În formele severe de infecție, pacienții se pot prezenta cu ileus paralitic și respectiv megacolon toxic (dilatarea colonului > 6 cm la radiografia abdominală pe gol), alături de perforație intestinală.
Diagnosticul ICD se bazează pe asocierea dintre o serie de caracteristici clinice și de laborator. Conform ghidurilor actuale, un episod de ICD este definit prin următoarele elemente: (1) prezența scaunelor diareice (scaune moi, cu o frecvență de peste 3-5 scaune/24 ore); (2) dovada microbiologică a prezenței toxinelor C. difficile în proba de scaun sau identificarea colonoscopică/histopatologică a modificărilor de colită pseudomembranoasă. Dacă în populația generală, testarea pentru C. difficile este recomandată doar în cazul pacienților cu scaune diareice, apoase, unele ghiduri recomandă efectuarea screening-ului pentru C.difficile, cu dozarea toxinelor la toți pacienții care se prezintă cu pusee de activitate ale BII.
Datorită absenței unor ghiduri standardizate pentru pacienții cu BII, ICD necesită inițierea unei antibioterapii individualizate în funcție de severitatea infecției, precum și de prezența unui episod inițial de infecție sau de recurențe, tratamentul fiind similar celui indicat pentru ICD izolată.
Antibioticele cu cea mai largă utilizare, fiind considerate "gold standard" în tratamentul ICD, sunt metronidazolul și vancomicina.
Pacienții cu forme fulminante de colită cu C. difficile care nu răspund la tratamentul antibiotic standard, prezintă indicație pentru tratamentul chirurgical. Evoluția spre toxicitate sistemică, cu dezvoltarea principalelor complicații – perforație intestinală cu peritonită, ileus și megacolon toxic, impun efectuarea intervenției chirurgicale de urgență.
