Redactia Saptamana Medicala
Oltean-Dan Daniel, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Departamentul Ortopedie și Traumatologe, Cluj-Napoca, România
Tomoaia Gheorghe, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Departamentul Ortopedie și Traumatologe, Cluj-Napoca, România; Academia Oamenilor de Știință, București, România
Întârzierea în consolidare are o incidență de 5-10% din totalul fracturilor, în timp ce 1-5% evoluează spre pseudartroză, în ciuda progreselor științifice în domeniul ortopediei și traumatologiei. Acestea sunt o provocare pentru chirurgul ortoped datorită tratamentului complex și al incidenței mare al eșecurilor (5 până la 40%) cu efecte devastatoare asupra calității vieții pacienților. Actualmente, nu există o definiție științifică precisă, recunoscută de toți oamenii de știință pentru această patologie. Se consideră că, pseudartroza corespunde absenței vindecării osoase la 6 până la 9 luni după o fractură. În această idee a consecințelor devastatoare umane și economice, este foarte important să cunoaștem bine factorii de risc ai acestei patologii, pentru a le putem preveni și reduce incidența lor.
Consolidarea fracturilor
Oasele, spre deosebire de alte țesuturi, au capacitatea de a se vindeca după o fractură fără țesut cicatricia. Procesul de vindecare constă într-o cascadă de evenimente, care sunt influențate în principal de stabilitatea fixării mecanice a fracturii și de mediul biologic. Acest concept este numit și „conceptul de diamant”, potrivit căruia consolidarea depinde de 4 actori principali: celulele osteogene, matricea osoasă osteoconductoare prezentă, factoriilor de creștere și un mediu favorabil. Calitatea consolidării depinde de mai mulți factori, cum ar fi vascularizația osului, calitatea și integritatea țesuturilor moi care înconjoară focarul de fractură, tipul de fractură (deschisă/închisă), traiectul de fractură, precum și de numărul de fragmente osoase.
„Conceptul de diamant” arată condițiile necesare pentru a avea o consolidare osoasă de succes. Elementele fundamentale ale acestui proces sunt: celulele osteogene care inițiază procesul de consolidare, o structură osteoconductoare pe care va fi creat calusul osos, factori de creștere osteoinductivi (cum ar fi proteinele osoase morfogenetice care facilitează proliferarea și diferențierea celulelor stem mezenchimale), toate acestea într-un mediu stabil din punct de vedere mecanic. Acest concept este completat de doi dintre cei mai importanți parametri pentru procesul de vindecare a fracturilor: vascularizarea și variabilitatea biologică a pacientului (vârstă, patologii metabolice, fumat, alcool, patologii neurologice).
Progresul evoluției favorabile al vindecării fracturilor poate fi compromis de factori fiziologici, patologici sau care țin de mediu. Factori precum diabetul, consumul de AINS sau traumele de energie înaltă duc adesea la complicații în procesul de consolidare. De asemenea, vârsta înaintată, carențele nutriționale și fumatul sunt factori de risc foarte importanți pentru apariția întârzierii în consolidare sau chiar pseudartroză. Pseudartroza este definită ca eșecul consolidării unei fracturi, persistând la mai mult de 6 luni un țesut fibrotic între capetele osoase, conferindu-le o mobilitate anormală.
Factorii de risc în apariția pseudartrozei
Factori legați de pacient
- Vârsta: Odată cu înaintarea în vârstă, se produce degenerarea progresivă a scheletului și scade capacitatea regenerări osoase. Viitoarele terapii vor trebui să ia în considerare nevoile osteogene și angiogene ale persoanelor în vârstă. În schimb, la tineri, periostul este bine vascularizat și bogat în osteoblaste. Din acest motiv, copiii și adulții tineri au capacitatea de consolidare mai rapidă a fracturilor, iar rata pseudartrozelor este foarte mică.
- Sex: Pseudartroza are o incidență mai mare în rândul sexului feminin după 55 de ani. După menopauză, femeile au o rată mai mică de estrogen, care are un rol important în formarea osoasă, stimularea anabolică și în reducerea proceselor catabolice.
- Factorii circulatori: Hipoxia și anemia hipovolemică sunt factori cunoscuți în întârzierea consolidării osoase și în scăderea elasticității osoase.
- Factorii hormonali: Corticosteroizii întârzie formarea osteoblastelor, încetinind diferențierea celulelor precursoare. În mod similar, ACTH poate întârzia sau chiar opri vindecarea fracturilor.
- Factorii nutriționali: Deficitul de calciu și fosfor par a fi un factor de risc pentru pseudartroză În timpul consolidării se recomandă un aport crescut de proteine, calciu și vitamina D. Dacă acest lucru nu este respectat, pot există tulburări în faza de formare a calusului.
- Factorii iatrogeni: AINS, antiinflamatoarele steroidiene, heparinele, diureticele, opioidele, imunosupresoarele și tratamentele pentru osteoporoză.
- Tutun: Fumătorii au de două ori mai multe șanse de a dezvolta pseudartroză. În mod similar, se consideră că fumătorii au o perioadă de consolidare a fracturilor mai lungă cu până la 30 de zile.
- Alcoolul.
- Osteoporoza nu este un factor de risc pentru dezvoltarea pseudartrozei. Cu toate acestea, pacienții cu această boală metabolică prezintă un risc mai mare de a avea fracturi. În mod similar, tratamentul pseudartrozei va fi mai dificil din cauza calității precare a osului osteoporotic.
- Diabetul neechilibrat duce la un risc mai mare de a dezvolta pseudartroză.
- Sarcina și alăptarea sunt responsabile de încetinirea formării calusului osos.
- Masa musculară: Atrofia musculară prezentă în timpul traumatismului poate fi un factor de risc. În momentul formării calusului osos și în timpul reorganizării noului țesut, stimularea mecanică are o influență pozitivă asupra consolidării. Un tonus muscular bun va permite pacientului o vindecare mai rapidă, datorită stabilității biomecanice mai bune a fracturii.
Continuare în numărul următor.
