Redactia Saptamana Medicala
Stefan Cristea, Fl. Groseanu, Stefan Cuculici, V. Predescu - Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București
Artroplastia de șold sau genunchi a devenit o practică curentă chirurgicală în ortopedia românească. Trombembolismul venos -TEV- reprezintă o complicație gravă, frecventă și potențial fatală, care afectează aproximativ 1 din 1.000 de persoane în fiecare an. Tromboembolismul venos este implicat în 10% din decese prin embolia pulmonară. În UE au loc anual peste 500.000 de decese legate de tromboembolismul venos - dublu faţă de totalul deceselor provocate de SIDA, cancer de sân, cancer de prostată şi accidente rutiere luate împreună. Multe dintre acestea ar putea fi evitate cu o tromboprofilaxie adecvată. Fără o prevenţie de rutină, la aproximativ 50% dintre persoanele supuse intervenţiilor chirurgicale ortopedice majore ( de ex. repararea fracturii de şold) va apărea TEV asimptomatic; iar la aproximativ 5–15%, va apărea TEV simptomatic. Evenimentele tromboembolice pe de o parte dar și sângerarea pe de altă parte constituie complicații severe.
Scop
Optimizarea pierderilor sanguine în protezarea totala de șold sau genunchi, dar și diminuarea complicațiilor tromboembolice.
Metoda
Am evaluat 2540 artroplastii totale de șold și genunchi, precum și revizii de șold și genunchi, operate în perioada decembrie 2009 – decembrie 2016. în Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Pantelimon”. În această perioadă au fost operați 2540 pacienți din care 1400 artroplastii totale primare de șold, 240 artroplastii de revizii de șold, 160 artroplastii de revizie de genunchi și 740 artroplastii totale de genunchi.
Preoperator, toți pacienții, au primit profilactic injectabil subcutanat 1 fiolă de Enoxaparin (Clexane 4000U.I./40mg) în seara dinaintea operației și postoperator 1 zi. Anticoagulantele orale Dabigatran (Pradaxa) au fost administrate începând cu a 2-a zi postoperator, timp de 14 zile pentru protezele de genunchi și 35 zile pentru cele de șold, atât primare, revizii sau displazii de șold. Cazurile ce s-au complicat, în ciuda tratamentului oral anticoagulant, cu embolie, sau tromboze ale membrelor pelvine – au fost convertite pe tratament injectabil cu Enoxaparin (Clexane 4000U.I./40mg) la 12 ore. În ceea ce privește prevenirea sângerărilor, am administrat Acid tranexamic (TXA), Exacyl doar cazurilor de artroplastie de genunchi.
Au fost operați 740 pacienți cu artroplastii totale de genunchi. Ei au fost împărțiți în 3 grupe. Primul grup – A- cuprinde 180 pacienți operați între 06.2009- 05.2011 – aceștia nu au primit TXA. Grupul B cuprinde 380 pacienți operați în perioada 06.2011- 06.2015. Din aceștia 300 au primit TXA intravenous, 1 g la inducția anestezică și incă 1 g i.v. la sutura tegumentară. Dintre acești pacienți 80 au avut contraindicații cardiace și au primit doar local TXA. Local am administrat 3 g TXA diluat în 60 ml ser. În aceste cazuri drenajul a fost închis 6 ore. Grupul C cuprinde 180 pacienți operați în perioada 07.2015-12.2016, ei au primit TXA local, dar 120 dintre ei care nu au avut contraindicații cardiace au primit și TXA intravenos 2 g intraoperator. Vârsta mediană a pacienților 46,5 ani (30-90).
Au fost analizate scăderea sângerărilor și a transfuziilor sanguine.
Discutii
Artroplastiile primare de șold și genunchi dar și reviziile acestora au devenit o practică chirurgicală frecventă. Două complicații frecvente intra și postoperator sunt întâlnite: sângerările și accidentele tromboembolice. Anticoagulantul ideal trebuie să fie eficace, sigur, facil de utilizat și accesibil. În ultimii ani, mai multe anticoagulante noi au fost aprobate pentru profilaxia TEV după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră, și anume Fondaparinux, Rivaroxaban Apixaban, și Dabigartan. Acești agenți asigură o inhibare mai precisă a factorilor activi de coagulare decât heparinele și antagoniștii vitaminei K. Aceste medicamente, în acelasi mod ca și anticoagulantele injectabile cu greutate moleculara joasă, au o relație fixă doză-răspuns care face ca monitorizarea de rutină a funcției lor anticoagulante să nu mai fie necesară. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea și siguranța acestor agenți noi comparativ anticoagulantele injectabile cu greutate moleculara joasă pentru profilaxia TEV.
Rezultate
Nu am avut decese postoperator legate de aceste două mari complicații, sângerare sau embolie. Am redus considerabil necesarul transfuzional și implicit infecțiile postoperatorii. Din cele 1640 artroplastii de șold, 1400 artroplastii totale primare de șold și 240 artroplastii de revizii de șold, 9 cazuri au avut tromboembolie simptomatică și au necesitat conversia injectabilă postoperatorie pe tratament injectabil cu Enoxaparin (Clexane 4000U.I./40mg) la 12 ore. Din cei 900 pacienți cu artroplastii de genunchi, 160 artroplastii de revizie de genunchi și 740 artroplastii totale de genunchi, 5 cazuri au avut tromboembolie simptomatică și au necesitat conversia injectabilă postoperatorie pe tratament injectabil cu Enoxaparin (Clexane 4000U.I./40mg) la 12 ore. În ceea ce privește prevenirea sângerărilor, toate operațiile au avut tub de dren postoperator. Am administrat Acid tranexamic (TXA), Exacyl doar cazurilor de artroplastie de genunchi. Dintre cei ce nu au primit deloc TXA, au necesitat 75% cel puțin o unitate de sânge transfuzionat. Cel puțin o unitate de sânge au necesitat 40,8% din cei ce au primit TXA local sau intravenos (380 din grupul B și 60 din grupul C). Din cei ce au primit atât local cât și intravenos TXA (120 cazuri din grupul C) au necesitat doar 32,5% transfuzii, 39 cazuri. S-a realizat o economie de 138 Euro pe pacient la cei ce au primit TXA prin analiza diminuării necesarului de transfuzii și diminuarea infecțiilor postoperatorii.
Concluzii
Administrarea anticoagulantelor injectabile sau orale diminuează considerabil accidentele tromboembolice. În protezarea genunchilor, operația se face sub bandă hemostatică, în condiții de hipoxie și TXA reduce considerabil necesarul de transfuzii și riscul infecțiilor, fiind economic în practica chirurgicală.
