Redactia Saptamana Medicala
Recent, în premieră pentru medicina militară românească și probabil pentru chirurgia națională, în blocul operator al Secției Clinice Chirurgie Orală și Maxilofacială a Spitalului de Urgență Universitar Militar Central “Dr. Carol Davila” s-a realizat intervenția chirurgicală de reconstrucție bilaterală a articulației temporo-mandibulare cu proteze articulare complete bicomponente (titan și UHMWPE – polietilenă cu masă moleculară foarte mare) realizate specific pentru acest caz, operație realizată în cazul unui pacient diagnosticat cu anchiloză temporo-mandibulară post-traumatică bilaterală.
Articulația temporo-mandibulară (ATM) este structura ce unește craniul de mandibulă, ea permițând închiderea și deschiderea gurii, dar și mișcările de lateralitate ale mandibulei. În interiorul acestei articulații se realizează mișcări complexe de glisare și rotație coordonat și echilibrat – balansat stânga-dreapta (ținând seama că un singur os, mandibula, se articulează în 2 puncte cu baza craniului într-o manieră similară unui balansoar).
Articulația este formată din capetele osoase articulare acoperite de cartilaj, discul articular și numeroase ligamente. Această articulație se deschide și închide de aproximatv 2000 de ori pe zi, contribuind la procesul de masticație, fonație și deglutiție, fiind astfel cea mai activă din corp.
Procesele patologice ce afectează articulațiile din corpul uman (boli inflamatorii, degenerative, traumatice, congenitale etc.) pot afecta și articulația temporo-mandibulară, rezultând un tablou clinic specific.
Dintre acestea, anchiloza ATM este definită ca fiind o aderență osoasă sau fibroasă între componentele articulare anatomice, însoțită de limitarea deschiderii gurii. Forma unilaterală este mai frecventă decât cea bilaterală.
Frecvenţa acestei afecţiuni este mai mare la copii decât la adulţi, iar principalele cauze sunt (în ordinea importanței): traumatismele directe şi indirecte care interesează această zonă (lovituri, căderi pe benton), infecţiile loco-regionale, poliartrita reumatoidă și inflamaţii ale articulaţiei produse de factori generali.
Uneori, când o lovitură apare în perioada copilăriei, aceasta este trecută cu vederea, pentru că efectele nu apar imediat ci la distanţă (prin dezvoltarea asimetrică stânga – drepta). De cele mai multe ori, pacientul nici nu îşi aminteşte să se fi lovit vreodată în momentul în care este diagnosticat cu anchiloză.
Ca simptomatologie, la adult, se constată limitarea sau chiar absenţa mişcărilor mandibulare ce induce: leziuni dentare şi parodontale (determinate de o igienă orală greu de realizat), tulburări funcţionale (masticaţie, deglutiţie, fonaţie), precum şi modificări ale fizionomiei, dar fără modificări de dezvoltare ale oaselor maxilare.
La copil, urmările anchilozei sunt mai severe şi uşor de identificat întrucât pe lângă simptomele menționate la adult se adaugă dezvoltarea defectuoasă a aparatului dento-maxilar, cu implicații funcționale și estetice mai importante.
Inițial, pacientul s-a prezentat în cadrul secției de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială pentru asimetrie facială prin retrudarea mandibulei și imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii, însoțită de tulburări de masticație și fonație. Din analiza documentelor medicale ale pacientului a reieșit că în urmă cu aproximativ 3 ani acesta a suferit un accident de muncă soldat cu fractură triplă de mandibulă (condiliană bilaterală și simfizară) pentru care s-a instituit tratament chirurgical incomplet.
Dupa examinarea clinică, s-a decis efectuarea unei tomografii computerizate de tip CBCT (cone beam computed tomography – tomografie computerizată cu fascicul conic) a întregului craniu, investigație care a evidențiat prezența unor blocuri osoase la nivelul articulațiilor temporo-mandibulare bilateral, cu dispariția spațiului articular bilateral.
Pe baza examenului clinic și a explorării imagistice, s-a stabilit diagnosticul de anchiloză temporo-mandibulară bilaterală post-traumatică și se decide necesitatea realizării intervenției chirurgicale: artroplastie completă bilaterală temporo-mandibulară cu proteze articulare bicomponente din titan și UHMWPE „patient specific“ (personalizate).
În consecință, echipa medicală, cu sprijinul logistic al spitalului și în colaborare cu un partener economic privat, a realizat planificarea chirurgicală virtuală, având la bază imaginile obținute în urma efectuării CBCT-ului. Astfel, au putut fi generate ghidurile chirurgicale dar și protezele articulare “patient specific” (personalizate).
Pe parcursul celor opt ore cât a durat operația, au fost atinși mai mulți timpi operatori dintre care menționăm: realizarea, de necesitate, a intubației pe traheostomă, rezecția blocurilor anchilotice temporo-mandibulare bilateral cu ajutorul ghidurilor chirurgicale printate 3D și reconstrucția bilaterală a ATM cu proteze articulare din titan “patient specific” (personalizate).
Intervenția chirurgicală s-a desfășurat sub coordonarea Maior medic dr. Adrian Gabără și supervizată de șeful Secției, Colonel medic dr. Cătălin Dumitru, cu Mr. medic dr. Ioana Bratu, medic specialist ATI. Echipa a fost întregită de medicii rezidenți chirurgie maxilofacială – Sergiu Sitaru, Mirela Radu, Victor Burloiu, Radu Todosi, Mihnea Popescu, Lorena Burlacu și Adela Ceau; Robert Mistrianu medic rezident ATI, asistentele de bloc operator – Preda Camelia, Ilie Viorela și infirmiera Pătrașcu Cătălina.
La finele intervenției chirurgicale, pacientul a fost transferat, pentru 48 de ore în Secția ATI, pentru monitorizarea funcțiilor vitale. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă sub tratament antialgic, antiinflamator, antibiotic, antisecretor și anticoagulant injectabil.
La revenirea în Secția Clinică Chirurgie Orală și Maxilo-Facială au fost suprimate: traheostoma, cateterul venos central, tuburile de dren și sonda urinară. După alte trei zile, pacientul s-a externat cu stare generală bună, afebril și plăgi chirurgicale în curs de vindecare.
Ulterior, respectiv după 14 zile, pacientul a revenit pentru reevaluare și reechilibrare ocluzală dar și pentru a începe procedurile de recuperare medicală și fizioterapie, proceduri care au fost realizate în Secția Recuperare Medicală II, de către Col. medic dr. Chiriac Ovidiu. În perioada următoare, pacientul și-a continuat gimnastica medicală și va urma un plan de reabilitare protetică.
În prezent, starea generală a pacientului este bună, plăgile chirurgicale sunt vindecate și, cel mai important, funcționalitatea a fost reluată.
Sursa: Spitalul Clinic de Urgență Militar Central București
