Dr. Elvira Bratila
Interviu cu doamna Prof. Univ. Dr. Elvira Brătilă, membru fondator al Societăţii de Endometrioză şi Fertilitate Est-Europeană, preşedintele Societăţii Române de Uroginecologie, Președintele Societăţii de Endometrioză şi Infertilitate Est-Europeană, Șef Disciplină Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu”, Președintele Comisiei de Obstetrică Ginecologie a Ministerului Sănătății
Stimată doamnă Profesor, sunteți medic chirurg supraspecializat în diagnosticul și tratamentul chirurgical al endometriozei, primul chirurg ginecolog care a realizat intervenții de chirurgie robotică în această patologie frecventă la tot mai multe femei tinere. Cât de frecventă este boala, cum se diagnostichează, care sunt mijloacele de tratament?
Aproape peste tot în lume prevalența endometriozei este raportată la 10% din populația generală. Foarte frecvent este diagnosticată la pacientele cu infertilitate, în contextul identificării cauzei infertilității, prin intervenții chirurgicale exploratorii, leziunile de endometrioză fiind frecvent descoperite în urma acestor intervenții.
Intervențiile laparoscopice au adus un plus, din acest punct de vedere, pentru diagnosticare dar și pentru excizarea leziunilor ce afectează capacitatea de reproducere. Din păcate, pacientele aflate în perioada de pre-menopauză care dezvoltă fibroame uterine sau care au suferit ani de zile de dureri cronice pelvine ne-diagnosticate, paciente de 47-50 de ani, nu au avut această șansă de diagnosticare și tratament la vârstă fertilă, în urmă cu 20-30 de ani-când laparoscopia nu era încă o practică medicală consacrată. Astfel, nediagnosticate la timp, unele dintre aceste paciente au pierdut oportunitatea de a rămâne însărcinate. Deseori găsim leziuni vechi de endometrioză, când operăm paciente cu vârsta peste 45 de ani pentru fibrom uterin, pentru leziuni de col sau pentru dureri cronice pelvine și găsim țesuturi fibrotice inclusiv de endometrioză profundă care afectează tractul gastro-intestinal.
Endometrioza este o boală cronică. Ea recidivează. Gradul de recidivă este considerat a fi frecvent între 10-30%, procent puternic influențat și de intervențiile chirurgicale incomplete, atunci când nu se excizează toate leziunile de endometrioză. Este greu de apreciat procentul real de recidivă a bolii, cât recidivează sau cât evoluează leziunile pe care le lăsăm pe loc în momentul intervenției chirurgicale. Ce se poate spune cu certitudine este că acest procent nu ar fi atât de mare dacă în intervențiile de endometrioză s-ar exciza complet leziunile de endometrioză. Aceasta este premisa și obiectivul unui chirurg care cunoaște bine evoluția patologiei.
În ce măsură afectează această boală fertilitatea femeii care își dorește să procreeze?
În funcție de localizarea leziunilor și de întinderea lor, endometrioza afectează funcția ovariană, respectiv funcția tubo-ovariană. Mediul intraabdominal inflamator, datorat leziunilor intra-abdominale, devine ostil, astfel încât aceste paciente pe lângă faptul că suferă de dureri cronice pelvine care le afectează calitatea vieții, ajung să devină și infertile. Afectarea fertilității nu este un lucru de nerezolvat sau ireversibil. Problema apare în momentul în care pacientele au avut două-trei intervenții în antecedente pentru chisturi endometriozice, lăsându-se pe loc alte leziuni de endometrioză intra-abdominală și în acest fel prin intervențiile repetate au scăzut drastic rezerva ovariană, făcând uneori imposibilă obținerea unei sarcini, chiar prin tehnici de reproducere asistată.
În aceste cazuri, modalitatea chirurgicală de tratament a endometriozei constă în excizia leziunilor prin abord minim invaziv, chiar dacă vorbim de leziuni extinse vezicale sau intestinale. Chiar și aceste tipuri de leziuni se pot exciza laparoscopic sau robotic, acest lucru depinzând foarte mult de cunoștințele și abilitățile chirurgului supraspecializat.
În secolul nostru ar fi aproape inacceptabil ca endometrioza să fie tratată prin abord clasic, chiar vorbind de forme de endometrioză profundă. Medicina a evoluat, la fel și tehnologia medicală, noul instrumentar laparoscopic, culminând cu accesul la tehnici inovatoare, în speță chirurgia robotică. Există puține cazuri cărora să nu li se poate adresa abordul minim invaziv-laparoscopic sau robotic-abordul depinde substanțial de abilitatea și de cunoștințele chirurgului.
Cazurile de endometrioză sunt diferite între ele, leziunile sunt complexe, unele atipice în ceea ce privește localizarea și aspectul microscopic, implicațiile diferă, în ce privește rezerva ovariană a pacientei sau obiectivul pacientei pe termen scurt, mediu și lung.
Sunt mulți factori care contribuie ca fiecare caz de endometrioză să fie unic. Încercăm prin tratament pluridisciplinar să realizăm o terapie care să fie individualizată, care să se potrivească cel mai bine cazului respectiv, în așa fel încât pacienta să aibă o calitate bună a vieții, să-i limităm recidiva și să poată să-și îndeplinească rolurile familiale și sociale sau “misiunea” de a deveni mamă.
Femeile cu endometrioză pot avea o sarcină, după care situația se poate îmbunătăți 3-4 ani apoi boala poate recidiva. Din această cauză, am inițiat un nou concept în tratamentul chirurgical al bolii, abordul “one stop shop”, prin care chiar din prima intervenție se excizează complet toate leziunile! Dacă pacienta iși dorește să procreeze, o ajutăm să aibă un copil. Dacă nu își dorește să procreeze pe termen scurt, îi indicăm un tratament medical pentru a preîntâmpina apariția altor leziuni de endometrioză, în felul acesta scădem rata de recidivă și protejăm rezerva ovariană.
Putem vorbi despre prevenție în cazul endometriozei?
Din păcate nu putem vorbi de prevenție atâta vreme cât nu cunoaștem cauza exactă de apariție a bolii.
În ceea ce privește endometrioza sunt două lucruri de rezolvat: primul este scăderea duratei de diagnosticare a bolii. Sunt paciente care suferă ani de zile, s-a constatat că există 7 ani întârziere de diagnostic de la debutul simptomelor până la diagnostic. Aceasta este una din probleme. Am avut paciente care 10 - 13 ani au suferit de dureri si au fost trimise pentru tratament nu de către ginecolog, ci de către gastroenterolog sau de către colegi din altă specialitate. A doua problemă este cea legată de tratamentul chirurgical: odată instituit corect, urmărim în post-evaluare rezultatele, dupa care urmărim pacienta pentru a vedea cum putem modula tratamentul medical sau cum putem scădea riscul de recidivă.
Legat de uroginecologie vă rog să-mi spuneți dacă uro-ginecologia implică mai mult medicii urologi sau medicii din specialitatea de ginecologie?
Numele de uro-ginecologie provine de la faptul că implică patologii atât ale tractului urinar cât și ale tractului genital, dar așa cum înțelege ginecologul patologia uro-ginecologică nu o să o poată înțelege urologul.
Societatea de Uro-Ginecologie a fost înființată de profesorul Petre Brătilă și profesorul Dan Alexandrescu.
În acest context vă rog să-mi spuneți dacă există o legătură între atrofia vaginală și incontinența urinară?
Bineînțeles că există o legătură, pentru că estrogeni există atât la nivelul mucoasei vaginale, la nivelul uretrei dar și la nivelul mucoasei vezicale și sunt simptome urinare care pot fi determinate de privarea de estrogeni care apare în menopauză și există metode, tratamentul cu estrogeni și topice locale precum și alte metode, pe care le-am prezentat la cursul de cosmetică ginecologică pre-congres, la Congresul de Uro-Ginecologie de anul trecut. Cosmetica ginecologică nu înseamnă numai partea cosmetică a tractului uro-genital, înseamnă practic tratamente care își găsesc locul în patologii uro-vaginale la care nu ai disponibile alte tratamente, de exemplu: distrofia vulvară cronică, lichenul vulvar, atrofia vaginală – în aceste condiții tratamentul cu PRP (Platelet Rich Plasma) este extrem de eficient. De asemenea, există tratamentul cu laser, în cazul atrofiei vaginale, care combinat cu tratamente topice locale dă rezultate foarte bune. Aceste tratamente îmbunătățesc foarte mult simptomatologia genito-urinară care apare la menopauză.
Incontinența urinară poate să apară și la persoane tinere, fiind determinată de anumite defecte anatomice, ale fasciilor și ligamentelor precum și ale afectării sfincterului uretral, leziuni care pot să apară datorită traumatismului obstetrical. Poate să apară incontinență urinară și la menopauză, fără să fie asociată cu un defect anatomic. Formele ușoare de incontinență se pot trata non-invaziv cu laser sau cu PRP.
Uroginecologia este complexă, include și tratamentul malformațiilor complexe utero-vaginale, pe care puțini știu să le rezolve. Malformațiile complexe utero-vaginale sunt cele care implică uterul, colul sau vaginul. Cel mai greu de tratat sunt cele care implică vaginul și colul, adică pacienta nu are colul permeabil, nu are vagin. În această situație trebuie realizată o operație reconstructivă care presupune cunoștințe foarte stabile și bine consolidate de chirurgie pelvică, de uro-ginecologie. Am introdus acest lucru în curricula nouă de uro-ginecologie. Competența de uro-ginecologie trebuie neapărat să includă și tratamentul acestor malformații complexe utero-vaginale.
