Dr. Lucian Sandu
Sunt două efecte adverse, care se adaugă celor deja cunoscute, toleranţa şi hiperalgezia. Hiperalgezia, creşterea sensibilităţii la durere, are sisteme de producere doar parţial cunoscute. Toleranţa este scăderea treptată a eficienţei opioidului, care impune creşterea dozei, cu toate consecinţele ei. Regretabil este că toleranţa la opioidele puternice este încrucişată, ceea ce împiedică înlocuirea unui produs cu altul din aceeaşi grupă. Totodată, în majoritatea cazurilor (4O%-60%), toleranţa este însoţită de dependenţă.
Mecanismul de producere a toleranţei pare ar fi de natură farmacokinetică şi farmacodinamică şi este legat de sistemele de apariţie a hiperalgeziei.
Limitarea administrării sistematice de opioide în durerea cronică este sugerată de numeroase lucrări datorită influenţei negative a acestora pe sistemul cognitiv. Scopul final al oricărei terapii este îmbunătăţirea calităţii vieţii, ori după o TO nu totdeauna se poate spune că s-a obţinut acest lucru!
Într-un studiu care abordează această problemă, se releva o creştere a utilizării opioidelor în tratamentul durerii necanceroase, care este însoţită la majoritatea pacienţilor de apariţia unor disfuncţii mari cognitive, caracterizate prin scăderea capacităţii de concentrare şi prelucrare a informaţiilor, tulburări de memorie, senzaţii anormale de durere, tulburări psihice și fizice. În acest studiu s-au folosit opioide de toate tipurile: morfină, levorfanol, fentanil, tramadol, oxicodonă şi buprenorfină.
Modificările cognitive cele mai pregnante s-au observat la opioidele puternice, administrate la vârstnici.
Autorii se întreabă ce am putea face pentru a diminua apariţia acestor tulburări, iar răspunsul clasic este: limitarea indicaţiilor, în funcţie de vârstă şi de diagnostic, scăderea duratei şi a dozelor administrate. Este suficient? Viitorul va răspunde.
Dacă în administrările de durată, în durerile cronice nociceptive (de la agenții nocivi pentru organism la nivelul pielii sau al mucoaselor) şi neuropate, hiperalgezia şi toleranța pot crea probleme deosebite în realizarea unei terapii eficiente, acţiunea opioidelor de inhibitie a imunităţii constituie blocaje deosebite în TO din durerea acută folosită pentru anestezie sau analgezie. Administrarea de opioide puternice la pacienţi taraţi, cu o imunitate deprimată de diverse cauze, poate exarceba apariţia de infecţii grave, greu de tratat. Pe lângă starea pacientului trebuie luate în consideraţie şi deprimarea imunităţii prin stres operator (intervenţii mari, de durată), stresul psihic şi lezional din marile urgenţe (politraumatisme) la care nu trebuie să se asocieze şi o TO, decât pe perioade foarte scurte!
Dacă se discuta cu ani în urmă despre modificările funcţionale ce apăreau la nivelul organelor-ţintă, în prezent se vorbeşte curent despre modificări plastice la nivelul acestor organe din cauza unor agresiuni sau terapii. În literatură abundă articolele ce prezintă aceste modificări care se evidenţiază prin metode moderne de imagistică. Într-un articol publicat recent, rezultatele cercetătorilor i-au surprins chiar şi pe autori!
De ce? Pentru că se ştia că expunerea cronică la acţiunea opiaceelor determină în zonele-ţintă modificări plastice în special în amigdale, atât la animale cât şi la om. Surpriza a fost să se constate ca la un tratament de scurtă durată, să apară aceleaşi modificări. La un lot de 10 pacienţi cu dureri s-a administrat zilnic morfină oral, iar la alt lot, placebo. La ambele loturi s-au urmărit, prin mijloace imagistice, modificärile de la nivelul creierului a 13 arii-ţintă cu rol în fiziologia durerii înainte și după administrarea morfinei.
S-au constatat modificări care sunt asemănătoare cu cele găsite la animale şi la om în administrare cronică: măriri de volum semnificative în amigdale, hipotalamus, nucleul caudat, aria cingulată ş.a. În aceste arii există o densitate mare de receptori opioizi care în cazul unor modificări plastice apare o scădere a numărului lor şi a sensibilităţii, deci și o scădere a efectului analgeziei precum şi exacerbarea efectelor adverse, cum ar fi dependenţa.
Foarte interesant este că aceste modificări apar imediat după administrare şi sunt persistente după o reevaluare făcută la 4-7 luni. Modificările morfologice constatate concordă cu manifestările clinice cunoscute ce se întâlnesc la aceste cazuri şi complică şi mai mult “dosarul” opioidelor.
Trecând în revistă majoritatea efectelor adverse cunoscute până în prezent, se pune problema ce este de făcut în continuare, având în vedere că pentru durerea puternică nu avem deocamdată altă soluţie?
Pe lângă măsurile luate în prezent se pune problema suplimentării acestora.
Extinderea excesivă a TO în tratamentul durerii necanceroase, care este foarte discutată în prezent, ar trebui restrânsă, fiind utilizată numai la anumite cazuri. Acelaşi lucru s-ar putea face şi în durerea canceroasă, unde în TO s-ar putea folosi metoda "rotaţiei” opioidelor, combinaţii cu medicamente din alte grupe farmacologice (anestezice generale-ketamina, anestezice locale ş.a.) sau cu metode nefarmacologice (radioterapie, terapie psihică, chirurgicală ş.a.).
Desigur, multe din aceste metode se folosesc şi în prezent şi figurează în multe protocoale, dar nu sunt cunoscute de toţi terapeuţii sau nu se pot aplica din considerente de organizare sanitară.
Unele cercetări bazate pe proprietăţile receptorilor opioizi încearcă să realizeze produşi cu acţiune analgezică, anxiolitică şi antidepresivă. Având în vedere că aceşti produşi nu trec bariera hemato-encefalică, nu vor avea nici efectele adverse cunoscute.
Experimental s-au obţinut rezultate încurajatoare în acest domeniu şi se tatonează efectul unor produse realizate pe acest principiu.
Până se va găsi o alternativă la produşi opioizi, aceştia rămân în continuare baza de tratament a durerii acute şi cronice severe şi moderate.
