Umărul este o articulaţie aparte a organismului uman caracterizată prin cel mai mare grad de mobilitate. Drept consecinţă, este şi cea mai instabilă dintre articulaţii, acest fapt având consecinţe nefaste în cazul unei solicitări excesive sau repetate. Umărul dureros reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de adresabilitate în cadrul ambulatorului de reumatologie. Medicul trebuie să facă un diagnostic diferenţial clinic între o durere intrinsecă , dată de o afectare articulară sau periarticulară , şi una extrinsecă având drept punct de plecare coloana cervicală sau viscerele toracice.
Odată stabilită cauza durerii ca fiind una articulară sau periarticulară, avem nevoie de câteva investigaţii paraclinice pentru completarea diagnosticului.
Termenul vechi de periartrită scapulohumerală este preferabil a fi evitat, sau, eventual, poate fi folosit ca şi diagnostic de etapă, până în momentul în care investigaţiile paraclinice ne conduc către un diagnostic exact care să includă structura afectată şi tipul afecţiunii.
Structurile anatomice care alcătuiesc umărul sunt reprezentate de articulaţii, tendoane, ligamente şi burse. Avem aşadar articulaţia glenohumerală, acromioclaviculară, tendonul capului lung al bicepsului brahial şi manşonul rotatorilor care cuprinde tendonul muşchiului subscapular, tendonul muşchiului supraspinos, tendonul infraspinosului şi rotundului mic. Bursele reprezintă prelungiri ale cavităţii sinoviale glenohumerale, cu rol esenţial în mişcare, prin evitarea fricţiunilor între tendoane şi facilitarea alunecării normale a acestora. Cea mai importantă din punct de vedere practic este bursa subacromială care se prelungeşte cu cea subdeltoidiană şi care separă acromionul şi tendonul deltoidului de manşonul rotatorilor.
Cele mai frecvente cauze ale durerilor de umăr sunt reprezentate de afecţiuni ale manşonului rotatorilor. Ele sunt date, în cazul tinerilor, de solicitarea excesivă a unei articulaţii sănătoase, ceea ce duce la fisuri sau rupturi de tendoane, sau, la persoanele de peste 40 ani, de solicitările mici şi repetate ale unor structuri degenerate, uzate, care conduc la tendinite acute sau cronice, rupturi parţiale sau totale de tendoane acompaniate sau nu de bursite.
Radiografia
Dintre investigaţiile paraclinice radiografia ne ajută cel mai puţin.Cu ajutorul ei putem decela eventuale calcificări periarticulare (doar dacă sunt suficient de mari şi doar dacă filmul are o calitate satisfăcătoare), fără însă a şti cu exctitate sediul calcificărilor şi fără a şti dacă este sau nu însoţită de o ruptură de tendon.
Rezonanţa magnetică
Este o explorare noninvazivă, noniradiantă, cu foarte mare sensibilitate diagnostică, dar are două mari dezavantaje: este costisitoare şi consumatoare de timp, repetabilitatea fiind limitată.
Ecografia musculoscheletală
Este cea mai la îndemână metodă de diagnostic din cabinetul reumatologului. Explorarea necesită timp puţin, este noninvazivă, nu utilizează raze x şi o putem repeta de câte ori este nevoie. În plus, cu ajutorul ecografiei putem avea un diag-nostic precis. Se pot diagnostica astfel tendinite, rupturi parţiale sau totale de tendoane, bursite, sindromul de impingement coracoacromial, osteofitele de la nivelul articulaţiei acromioclaviculare. Se poate face diagnostic diferenţial între o calcificare veche de tendon, care are con de umbră posterior şi una de dată recentă căreia îi lipseşte conul de umbră.
Calcificările de la nivelul manşonului rotatorilor reprezintă cea mai frecventă cauză de durere şi impotenta funcţională a umărului, iar tendonul cel mai afectat este cel al supraspinosului. Există mai multe teorii care încearcă să explice acest fapt, cea mai plauzibilă ar fi o mai slabă vascularizaţie la nivelul inserţiei acestui tendon pe capul humeral.
Există trei faze ale acestui proces:
• fibroblastică, de creştere a acestor calcificări
• staţionară
• de resorbţie a calcificărilor.
Ultima fază este cea dureroasă din cauza inflamaţiei care însoţeşte procesul de resorbţie.
Odată stabilit diagnosticul de tendinită calcifiantă de supraspinos, atitudinea terapeutică îi aparţine fiecărui medic.
Se poate opta pentru tratament antialgic şi antiinflamator sistemic, asociat sau nu cu proceduri clasice de fizioterapie. Se poate utiliza antiinflamator nonsteroidian sau corticoid, în funcţie de intensitatea durerii sau de eventuale contraindicaţii terapeutice. Eficienţa acestor măsuri este însă limitată.
În cazul în care durerea nu cedează şi mobilitatea articulară nu se îmbunătăţeşte, se poate recurge la infiltraţii locale cu corticosteroizi. În acest caz, ecografia ne este din nou de ajutor, pentru că infiltraţia este contraindicată în cazul în care calcificarea este însotită de ruptura parţială sau totală de tendon. În plus putem ghida infiltraţia cu ajutorul ecografului.
Terapia cu unde de şoc
O metodă de tratament relativ nouă, cu puţine contraindicaţii şi cu eficienţă maximă, este reprezentată de terapia cu unde de şoc (ESWT-Extracorporeal shockwave therapy).
Undele de şoc sunt reprezentate de unde acustice caracteriazate printr-un vârf foarte mare de amplitudine care le deosebeşte astfel de ultrasunete. În plus, ultrasunetul este reprezentat de o oscilaţie periodică, în timp ce unda de şoc este caracterizată de un singur puls. Termenul de shockwave se referă la proprietatea acestui puls mecanic de a se propaga ca un val în interiorul corpului uman. În 1980 acest principiu a fost utilizat pentru prima dată pentru a sparge calculii renali.
De-a lungul timpului s-a observat că metoda are şi alte efecte benefice ,respectiv efect antialgic intens şi de durată, de dizolvare a fibroblastilor calcificaţi şi de regenerare tisulară prin creşterea producţiei de colagen. Cu ajutorul acestei terapii calcificările sunt aduse la o consistenţă asemanatoare pastei de dinţi, calciul urmând apoi să fie resorbit şi drenat de către sistemul limfatic .Undele acustice au un efect de microrupturi ale capilarelor din interiorul tendoanelor cauzând astfel un aflux de citokine antiinflamatoare şi factori de creştere tisulară care stimulează neovascularizaţia şi creşte producţia de colagen. Astfel fibrele nou formate în interiorul tendonului vor fi mai rezistente şi mai puternice.
Cele mai frecvente indicaţii de terapie prin unde de şoc sunt reprezentate de tendinitele manşonului rotatorilor, tendinite patelare şi cvadricipitale epicondilite laterale şi mediale, tendinite Achileene, fasciite plantare şi osteofite calcaneene, dar şi punctele trigger dureroase.
În calcificările manşonului rotatorilor sunt suficiente între 3 şi 5 şedinţe de unde de şoc combinate obligatoriu cu kinetoterapie pentru reluarea mobilităţii normale a articulaţiei şi pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare a umărului. Sunt şi câteva contraindicaţii de care trebuie să ţinem seama. Una dintre ele este reprezentată de asocierea calcificărilor cu o ruptură parţială sau totală de tendon. Ecografia prealabilă ne ajută la diagnosticarea unor rupturi parţiale de tendon. În acest caz nu vom face terapie cu unde de şoc pentru că riscăm să rupem tendonul, ca şi în cazul efectuării infiltraţiilor. Asocierea unei bursite subdeltoidiene contraindică utilizarea acestei terapii. Dacă pacientul ia tratament anticoagulant oral, nu vom face unde de şoc pentru că riscăm să îi producem un hematom important.
Terapia cu unde de şoc nu se va asocia cu medicaţie antiinflamatoare pentru că astfel contracarăm efectul terapiei şi îi scădem eficienţa.
Dacă ţinem seama de aceste atenţionări şi, mai ales, dacă ghidăm terapia cu ajutorul ecografului, rezultatele vor fi foarte bune şi cuantificabile.
Dacă asociem şi kinetoterapia concomitent cu efectuarea undelor de şoc, efectul este aditiv .
După o săptămână sau două de la terminarea şedintelor de unde de şoc se va efectua o ecografie de control care se va compara cu cea iniţială. De obicei calcificările milimetrice se resorb complet, cele mari, de ordinul centimetrilor scad în dimensiuni sau se fragmentează. Nu există studii privind repetabilitatea metodei. În aceste cazuri experienţa personală primează.
Reacţiile adverse ale metodei practic nu există, în afara unei mici echimoze la locul aplicaţiei şi a durerii din timpul procedurii. Scăpăm astfel de reacţiile adverse sistemice notabile ale medicaţiei antiinflamatoare şi de contraindicaţiile acestora, iar eficienţa terapiei este indiscutabilă.
Intervenţia chirurgicală artroscopică sau clasică rămâne rezervată rupturilor de tendoane, mai ales în cazul tinerilor, atunci când ruptura survine din cauza unui traumatism la nivelul unui tendon integru. In cazul vârstnicilor cu tendoane degenerate succesul intervenţiei e mic. În cazul sindromului de impingement coracoacromial, atunci când kinetoterapia singură nu rezolvă problema, se poate practica o mică rezecţie osoasă la nivelul acromionului, în acest fel rezolvându-se problema mecanică locală.
În concluzie,
patologia manşonului rotatorilor se poate trata cu succes cu ajutorul terapiei cu unde de şoc, cu condiţia unei diagnosticări ecografice corecte şi a unei monitorizări ulterioare atât clinice cât şi ecografice.
Iulia Belascu
Buna ziua Cat de dureroasa este terapia cu unde de soc?
March 17, 2014, 1 p.m.simona popescu
Terapia in sine este dureroasa doar pe durata tratamentului, adica maxim cinci minute. La tersfarsitul sedintei atat durerea cat si impotenţa functionala sunt mult diminuate. Exista si posibilitatea asocierii crioterapiei in scop analgezic.
March 25, 2014, 9:53 p.m.Gabriela
Buna ziua, In luna martie am intepenit de umar , cu limitare functionala importanta. La rx calcifiere la nivel cap hmeral. La RMN umar :semnal neomogen al tendonului supraspinos in segmentul distal, cu modificari de tendinoza si entezofit la nivelul insertiei pe marea tuberozitate humerala* entezopatie supraspinos - semnal normal al tendoanelor si muschilor infraspinos, subscapular si mic rotund - tendonul lung al bicepsului brahial cu aspect si pozitie normale in tot traiectul prin santul bicipital si in traiectul intraarticular, pana la insertia glenoidiana, dar circumscris de lichid in cantitate usor crescuta la nivelul santului bicipital- tendinitd bicipitald - musculatura ce imbraca articulatia scapulo- humerala cu morfologie normala dar prezentand edem al deltoidului in imediata proximitate a tendonului supraspinos - fina lama fluida la nivelul bursei subacromio- deltoidiene - articulatie acromio- claviculara cu semnal IRM normal al capetelor osoase si spatiului articular Concluzii l. Tendinoza insertionala a supraspinosului. 2. Fina bursitd subacromio- deltoidiani si edem muscular deltoidian. 3. Tendinit[ lung biceps brahial. Dupa antiinflamatoare si 14 sedinte de fizioterapie durerea a disparut si miscarile sunt recuparate aproape complet, dar ramane acel entezofit. Mi s-a propus artroscopie dar imi este teama. Am auzit de unde de soc, credeti ca poate functiona la mine aceasta terapie? Am 39 de ani. Va multumesc mult
April 16, 2014, 11:09 a.m.Ion
Dupa 4 sedinte de terapie cu unde de soc, durerea la umarul meu s-a amplificat ingrozitor. mai bine nu faceam o asa terapie
May 6, 2016, 3:30 p.m.Saptamana Medicala Administrator
Cred ca orice tratament poate sa faca si bine si rau, depinde daca este facut sub directa infrumare a medicului, dupa anumiti parametri si cu un anumit regim.
May 6, 2016, 8:05 p.m.Margareta
Deși am citit mult despre terapia cu unde de șoc extracorporeale (ESWT) pe site-urile diferitelor clinici și pe Wikipedia, nu am găsit precizat nicăieri dacă este o procedură de fizioterapie ca oricare alta (ultrasunete, laserterie, curenți interferențiali, etc) repetabilă la fiecare 6 luni. Sau dimpotrivă, este recomandată doar o dată pe an sau doar o dată în viață. Sper să mă puteți lămuri cu privire la acest aspect. Mulțumesc anticipat!
March 20, 2017, 12:54 p.m.