Metodă revoluţionară, videocapsula endoscopică (VCE) a provocat entuziasm universal odată cu lansarea sa mondială în 2000, promiţând performanţe neatinse până atunci în ceea ce priveşte explorarea intestinului subţire. Odată înghiţită, videocapsula parcurge tubul digestiv şi preia, timp de opt ore cât funcţionează bateria proprie, 2 imagini pe fiecare secundă. Totalul de aproximativ 55.000 de imagini vor fi transmise şi preluate de 8 senzori ataşaţi pe pielea pacientului, care transmit imaginile către o casetă purtată la centură, ulterior conectată la computer, unde cu ajutorul unui software special, filmul va fi descărcat şi apoi analizat.
Pe parcursul celor treisprezece ani de la implementarea videocapsulei de intestin subţire în practica clinică, au fost comunicate tot mai multe rezultate privind performanţele diagnostice ale acestei metode, au fost lansate variante îmbunătăţite tehnic şi informatic, au fost organizate numeroase întruniri internaţionale în cadrul cărora s-au dezbătut aspectele clinice şi s-au stabilit consensuri de utilizare.
Hemoragia digestivă de cauză obscură constituie principala indicaţie pentru care videocapsula a fost autorizată de „Food and Drug Administration” în Statele Unite ale Americii în anul 2001 şi, totodată, cea mai frecventă indicaţie de efectuare a acestei investigaţii.
În majoritatea cazurilor, sursa unei hemoragii digestive este identificată endoscopic (endoscopie digestivă superioară sau colonoscopie) sau radiologic. Hemoragia digestivă obscură se defineşte ca hemoragie digestivă persistentă şi recurentă, fără etiologie precizată după o evaluare iniţială, constând în endoscopie digestivă superioară şi colonoscopie, precum şi investigaţii radiologice dedicate intestinului subţire (tranzit baritat). Chiar după investigaţii multiple, în 3%-5% din cazuri nu se identifică sursa sângerării. Aceşti pacienţi prezintă riscul complicaţiilor legate de anemie (cardio-vasculare, neurologice) sau de investigaţiile multiple (infecţii, afectare renală datorită substanţelor de contrast, perforaţii de organ). Costurile per ansamblu sunt semnificative, iar calitatea vieţii pacienţilor este afectată.
La pacienţii sub 40 de ani, cele mai frecvente cauze de hemoragie digestivă obscură de la nivelul intestinului subţire sunt tumorile. La pacienţii peste 40 de ani, cea mai frecventă cauză o constituie angiectaziile (dilatarea vaselor de sânge cu calibru mic - capilare, venule, arteriole - sau al celor limfatice), prezente în 30% până la 60% din cazuri.
Majoritatea sau chiar totalitatea leziunilor cu potenţial hemoragic de la nivelul intestinului subţire pot fi vizualizate cu ajutorul VCE. Înaintea introducerii VCE de intestin subţire, investigarea pacienţilor cu hemoragie digestivă obscură consta în scintigrafie sau angiografie în cazurile de hemoragie activă, sau repetarea endoscopiei, enteroscopiei, metode radiologice pentru hemoragia inactivă. În cazul hemoragiei persistente, se efectua enteroscopia intraoperatorie.
Randamentul diagnostic al VCE în hemoragia digestivă obscură (procentul de investigaţii diagnostice din totalul investigaţiilor efectuate) este extrem de variabil, rezultatele publicate depinzând de durata experienţei cu VCE şi de numărul de pacienţi studiaţi.
Majoritatea studiilor publicate la începutul utilizării videocapsulei, ca metodă nouă de investigaţie, raportează un randament diagnostic relativ înalt, între 75% - 80%, deşi larg variabil între diferitele serii (38% - 93%). Studii ulterioare efectuate pe categorii mai largi de pacienţi, cu criterii mai laxe de includere, au arătat un randament diagnostic comparativ mai scăzut, de aproximativ 50%- 60%.
Multe studii au arătat randamentul superior al VCE în hemoragia digestivă obscură față de metodele alternative convenționale de investigație: o meta-analiză raportează randament diagnostic de 63% pentru VCE și de 28% pentru push-enteroscopie; un studiu raportează 31% randament diagnostic al VCE comparativ cu 5% pentru tranzitul baritat; alte studii arată randament superior al VCE față de tranzitul baritat și CT enteroclysis (5,6); o meta-analiză a 17 studii susține o „rate difference” pentru hemoragia digestivă obscură între VCE și o metodă alternativă de explorare a intestinului subțire (push-enteroscopie sau tranzit baritat) de 37%.
Randamentul superior al VCE faţă de alte metode de investigare a intestinului subţire în hemoragia digestivă obscură a fost dovedit. Rămâne însă în continuare de stabilit impactul rezultatului VCE asupra evoluţiei pacienţilor investigaţi. Obiectivele de urmărit sunt, pentru pacienţii investigaţi pentru hemoragie digestivă obscură, oprirea sângerării sau rezoluţia anemiei, scăderea necesarului de transfuzii, diminuarea costurilor prin necesarul de spitalizări şi tehnici diagnostice suplimentare, calitatea vieţii pacienţilor.
Odată cu noile versiuni de VCE, progresele tehnice se concretizează în imagini cu mai mare rezoluție, îmbunătățirea câmpului vizual, dorită în special pentru zonele cu vizualizare redusă (duoden proximal, regiune periampulară), adaptarea frecvenței de preluare a imaginilor. Recent se studiază tehnica ghidării magnetice a CE, pentru mai buna vizualizare a anumitor segmente, posibilitatea de insuflare a lumenului, prelevarea de biopsii sau cu demarcarea leziunilor.
Din punct de vedere terapeutic, sperăm în viitor elaborarea unor capsule terapeutice, cu eliberare de medicament (utilă în special în bolile inflamatorii) sau cu efectuare de gesturi terapeutice – coagulare, aplicare de clipuri.
Cu avantajele actuale și cu împlinirea năzuințelor menționate, VCE s-ar putea apropia de titlul de metodă ideală pentru patologia intestinului subțire.
Ana-Maria Sîngeap, Anca Trifan, Carol Stanciu
Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie,
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sf. Spiridon”
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi
